篇一：质量与安全管理持续改进自查记录
医疗质量安全管理与持续改进记录本
科
室：
年
度：
填
表
说
明：
1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。
5、科室组织的相关学习，要有讲义。
6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
陕西煤炭建设公司总医院
2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。
一、总则
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（三）本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工)均适用本方案。
（四）陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作，日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。
（五）监控指标：参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。
二、继续完善和加强质量管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量与安全管理委员会职责
（1）委员会负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估。
（2）负责制定全院医疗工作质量与安全管理的年度工作计划。
（3）审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
（4）对全院医疗工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
（6）讨论全院医疗工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。
（7）提出全院临床及医技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。
（8）医疗质量与安全管理委员会办公室负责委员会会议记录。
2、医务科质量控制办公室职责
（1）医务科质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。
（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量与安全控制小组职责
科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：
1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十三项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
三、建立和完善适当的医疗质量管理组织
根据我院实际建立和完善适当的质量管理与改进组织，包括医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理与安全管理委员会，医院感染管理委员会、药事管理及药物治疗委员会、病案质量管理委员会、输血管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
四、建立健全医院管理规章制度和人员岗位职责
健全医院管理规章制度和人员岗位职责，特别是保证医疗安全、医疗质量的“核心制度”的落实，并根据质量管理要求完善其他制度。
医院“医疗核心制度”包括①首诊负责制度、②三级医师查房制度、③分级护理制度、④疑难病例讨论制度、⑤会诊制度、⑥危重患者抢救制度、⑦术前讨论制度、⑧死亡病例讨论制度、⑨查对制度、⑩病历书写基本规范与管理制度、?交接班制度、?患者知情同意告知制度、?临床用血审核制度、等。
五、健全和完善各种疾病诊疗规范、技术操作规范及工作流程
继续健全和完善各种疾病诊疗规范、技术操作规范及工作流程，严格认真执行，保证各个环节质量和效率，保证终末质量。
六、建立键全考核体系
根据医院情况，医院医疗质量与安全管理委员会对全院医疗质量负责，医务科、护理部对科室基础质量进行检查、考核；医务科质控办公室对环节质量、终末质量进行检查、考核；党办都对服务质量、医德医风及行风建设进行考核；医院办公室对职能科室工作质量进行考核；综合科对后勤、保卫、行政库房等科室工作质量进行考核。考核采取定期集中检查、考核与不定期抽查相结合，检查结果与绩效工资挂钩，按照考核标准进行奖罚。
七、医疗质量与安全管理与持续改进各部门具体措施
（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进
包括医疗工作制度，岗位职责及流程、病历质量、医疗质量指标完成情况、手术分级管理、重危病人管理、疾病诊疗常规、医师技术操作规范以及医学继续教育等。
1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和安全的十三条核心制度，加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。
2、病历质量管理
（1）科室质控小组每月对本科室运行病历进行检查，数量不得少于当月出院病历总数的30%，并认真记录检查结果，对存在的问题提出整改措施，保证不合格病历不出科。
（2）每月医务科对运行病历进行抽查，对存在的问题下发整改通知督促限期整改。终末病历由科室病历质控医师、护师进行检查、打分、记录，保证不合格病历不不出科。每季度由病历管理委员会组织临床科室主任或副主任医师以上专家对终末病历进行抽查，按照《陕西省住院病历质量评价表》进行评分，对评出的优秀病历和丙级病历分别进行单项奖罚。医务科每季度撰写病历质量分析报告，全院通报。对病历检查中多次不合格或存在重大缺陷的科室和个人，及时反馈，限期整改，列为重点监控对象，实施重点检查，并参加医务科组织的专项培训。
3、实施临床路径及单病种质量管理，规范诊疗行为
（1）近年来卫生部已陆续下发了多种疾病的临床路径，要求在二级以上医疗机构试行。我院自2012年开始实行临床路径管理，但临床路径入组率及完成率较低，2015年底根据《二级综合医院等级评审实施细则（2012版）》临床路径的要求，以卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》作为参照路径，结合实际情况进行临床路径病种的进行调整。今年重点对调整后临床路径病种加强管理，力争路径病例入组率达50%，入组后完成率达70%，并认真做好记录、分析、总结及报告工作。医务科将对各科室上报的实施路径病例进行抽检，对发现的问题及时反馈、通报、整改，保障完成质量。
（2）单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。《二级综合医院等级评审实施细则（2012版）》实行单病种质量控制指标的病种如急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，剖宫产、围手术期预防感染。今年我院将单病种质量控制管理工作落到实处，各科室要认真学习病种质量控制标准，注重接诊、检查、处置、手术等各个环节质量，力争达到质量控制标准。同时要对控制并重做好记录、分析、总结、报告工作。医务科将定期检查，对执行情况进行通报和奖励。
4、处方质量管理
每月由医务科组织药剂科对全院各科的处方进行检查，重点是处方的规范书写、对合理用药进行点评，按科室统计合格率，及时反馈。
（二）、急诊质量与安全管理与持续改进
1、建立完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72小时。
2、完善急诊相关制度及操作规范，急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
3、急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
4、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。
（三）、门诊质量与安全管理与持续改进：
1、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量。
2、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。
（四）、医学影像质量与安全管理与持续改进
1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
2、医学影像资料质量符合临床工作要求。报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
3、实行影像科主任对常规X线、CT及磁共振的统一领导和管理。影像科人员能熟练掌握上述设备的操作、维护和保养，积极通过统一阅片，自学和查阅相关书籍等方式，努力提高操作及诊断水平。
4、严格执行接诊登记及值班、交接班制度。
5、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
（五）、检验质量与安全管理与持续改进
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。
2、落实全面质量管理与改进制度，建立并完善医疗质量、安全小组及活动记录、质评记录、质控失控处理程序失控处理记录、医疗事故、差错登记报告记录以及等。
3、室内质控：开展项目必须开展室内质控，并有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
4、室间质控：我院检验科2015年参加省级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，期中部分项目未达到标准，今年将努力改进，在去年的基础上，今年增加凝血室间评价活动，要求今年参加的室间评价项目全部达标。
5、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
6、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂，建立和完善设备定期校准和保养记录。
7、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。
（六）、输血质量与安全管理与持续改进：
1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，严禁非法擅自采血。具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。
2、建立和完善临床输血管理规范、制度、操作流程及质量监测、考核和信息反馈制度。执行输血前安全检验和核对制度。
3、定期对医院临床医务人员进行输血相关培训。掌握输血适应症，科学、合理用血。严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
4、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
5、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。
（七）、药事质量与安全管理与持续改进
1、药剂科设置以及人员配备符合卫生部二级综合医院基本标准，建立完善医院药事管理组织，完善规章制度和各岗位标准操作规程，制定药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
2、加强药剂管理，规范采购、储存、调剂、有效控制药品质量，药品供应满足临床需要。
3、执行《处方管理办法》，开展处方点评、促进合理用药。
4、按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督。
5、建立突发事件药品供应与药事管理机制，实施药物不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。定期通报医院药物安全性与药物耐药性检测结果。
6、指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。
7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。
8、定期发布临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。
9、定期检查分析临床用药及合理用药情况。
10、努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。
（八）、其他辅助科室质量与安全管理与持续改进
1、B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查阳性等相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。
2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。
八、质量与安全管理与持续改进控制办法
1、医院质量与安全管理委员会定期组织职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，保证医院质量管理体系的有效运行。
2、不断检查完善医院质量评价标准及配套的实施方案或措施适时修改医院质量管理控制方案。。
3、严格依法执业，无资质人员不得单独上岗、签发报告、书写相关医疗文书。新毕业未取得执业证人员在高年资医师、护师、技师的带教下工作，带教人员为其负责。严格执行手术分级管理、新技术准入管理。
4、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。医务科每年组织三基培训、考核至少一次，各科室、部门每月对员工进行三基知识培训、考核要有记录。
5、加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识，由医务科、护理部组织进行全员质量控制教育，学习各项卫生法律法规、诊疗规范、操作规范、临床路径、工作流程，对违反法律法规、规章制度、诊疗规范、操作规范、临床路径、工作流程的个人组织进行强化培训直至达标。
6、建立医疗风险防范预案，确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。根据医疗质量形成的特点、规律以及影响医疗质量的各种因素和薄弱环节，采取预防性管理，对病人从入院到出院整个医疗过程，实施全程质量控制。
7、明确责任，细化、分解指标，层层落实。将控制指标明确下发到各科室，科室落实到个人，每月总结完成情况。
九、本修订方案自下发之日起执行，原方案作废，解释权归医务科。
陕西煤炭建设公司总医院
2016年01月10日
医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1、平均住院日≤10天
2、入院病人三日确诊率≥90%
3、择期手术患者术前平均住院日≤3天
4、入出院诊断符合率≥95%
5、手术前后诊断符合率≥95%
6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90%
7、急危重症抢救成功率≥85%
8、清洁手术切口甲级愈合率≥97%
9、甲级病案率≥95%，无丙级病案
10、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
11、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
12、院内急会诊到位时间≤10分钟
13、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
14、麻醉死亡率≤0.02%
15、法定传染病报告率100%
16、手术安全核查率100%
17、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
18、输血适应证合格率≥90%
19、住院患者抗菌药物使用率不超过60%
20、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
21、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
22、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
23、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
24、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
（二）急诊
1、急救物品完好率100%
2、器械、仪器完好率100%
3、急诊留观时间≤48小时
（三）门诊
1、处方合格率≥95%
2、门诊病历书写格式合格率≥90%
3、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
（四）医院感染
1、医院感染率≤5%
2、医院感染现患率≤10%
3、医院感染现患调查实查率≥96%
4、医院感染漏报率≤5%
5、清洁手术切口感染率≤0.5%
6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
7、一次性注射器、输液血器用后毁形率达100%
（五）医技
共性质量目标（包括其他辅助科室）
1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
2、检查报告误诊率≤3%
3、报告及时性≥95%
4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌
学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
6、B超、内镜查完即发报告
7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时
8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周
（六）放射科
1、X光摄片甲片率≥90%
2、废片率≤0.5%
3、X线诊断符合率≥95%
4、大型X光机检查阳性率≥70%
5、CT检查阳性率≥70%
6、MRI检查阳性率≥70%
（七）检验科
1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）
3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%
4、尿沉渣异常复检率达100%
5、报告单审核率达100%
（八）药剂科
1、处方复核率≥95%
2、调配处方出门差错率≤1/10003、中药处方饮片误差≤±5%
4、无假冒伪劣药品
5、药品供应满足率≥95%
6、药品收入占总收入比例≤30%
7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%
8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%
9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%
10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%
（九）临床路径
1、10种临床路径管理病种
2、临床路径管理入组率50%
3、临床路径管理入组完成率90%
4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平
5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：
成员：
质控员：
科室医疗质量管理小组职责：
1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。
5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。
6、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任，并提出改进意见。
具体职责分工：
2016年度科室质量与安全管理方案
2016年度科室质量控制计划
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份；
十二月份：
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科室医疗质量与安全管理检查记录
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科室医疗质量分析讨论记录
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1、科室月工作完成情况：
2、检查中科室存在的质量问题：
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2、检查中科室存在的质量问题：
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2、检查中科室存在的质量问题：
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2、检查中科室存在的质量问题：
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2、检查中科室存在的质量问题：
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2、检查中科室存在的质量问题：
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1、科室月工作完成情况：
2、检查中科室存在的质量问题：
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2、检查中科室存在的质量问题：
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篇二：质量与安全管理持续改进自查记录
武警总医院
护理单元质量（安全）
管理与持续改进记录
护理单元：
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武警总医院
目
录
一、护理单元质量（安全）管理与持续改进组织文件
1、护理单元质量与安全管理实施方案
2、护理单元质量管理小组成员及职责分工
3、护理单元安全管理小组成员及职责分工
二、护理单元质量（安全）管理与持续改进监控记录
1、护理单元质量（安全）每周自查问题原始记录
2、护理单元质量（安全）每月自查问题分析与持续改进记录
3、护理部、总护士长、夜查房检查反馈问题记录
4、护理单元质量（安全）反馈问题分析与持续改进记录
5、护理单元质量分析报告
6、护理单元安全分析报告
武警总医院
护理单元质量（安全）管理与持续改进记录使用说明
1、本质量（安全）控制记录由各科室护士长负责填写。
2、各护理单元根据医院的护理质量（安全）控制重点内容，制订每周护理质量（安全）控制重点内容。
（1）09年至2010年底:保存三级检查原始手写记录即可。
（2）2011年1月至2011年12月：按照护理部下发的《2011年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》，按一级质控项目进行补录。
（3）2012年至2013年：按照护理部下发的《2012年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》和《2013年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》中一级质控项目进行补录。
3、护理单元质量（安全）每周自查记录
11年开始，护理单元质量（安全）每周自查记录，需手写记录在护理部下发的《护理单元原始考评记录表》—详见《4、护理质量考评标准》中--表1，此表科内保存。
4、护理单元质量（安全）每月汇总自查问题分析与持续改进记录
（1）09年至2010年底，可使用科室原有汇总表，2011年1月开始使用《护理单元质量（安全）每月汇总自查问题分析与持续记录》
（2）每周记录1次自查问题，记录在“护理质量（安全）分析与持续改进”表内--表2。（此表科内保存）。
（3）科内自查问题落实跟踪记录：（需二级质控）
①护士长在1周内，进行一级质控，落实跟踪并记录。
②总护士长需在2周内，进行二级质控，落实跟踪并记录。
5、护理部、总护士长、夜查房检查反馈问题记录
（1）每月将反馈的护理部、总护士长、护士长夜查房问题粘贴于
此表内。
（2）如当月未扣分，需在此表中注明：“当月反馈，未查出护理问题”
6、护理单元质量（安全）反馈问题分析与持续改进记录
（1）记录护理部、总护士长、护士长夜查房反馈存在的问题，并填写原因分析、改进措施--表3。（此表科内保存）
（2）护理部反馈问题落实跟踪情况记录：（需三级质控）
①一级监控（本护理单元护士长）复查后，记录复查时间并签名；
②二级监控（总护士长）复查后，记录复查时间并签名；
③三级监控（护理部质量（安全）管理委员会成员、夜查房总护士长和护士长）复查后，记录复查时间并签名；
④每月月末对未纠正的问题，记录在次月的“护理质量（安全）分析与持续改进”表中；
⑤“护理质量（安全）分析与持续改进”填报日期说明：
Ⅰ眉栏只记录月份，不记录到具体日期；
Ⅱ当月问题，各级监控员补录时间需签次月时间，例如：护理部、总护士长、夜查房检查反馈的问题，发生问题时间在2013年4月，因护理部反馈问题时间在5月，因此各级监控员“落实跟踪情况”复查时间需记录为5月。
（3）如当月护理单元未被扣分，可不填写此表。
7、护理单元质量分析报告
每月汇总完毕纸质版粘贴于此表中，电子版上报二级质控。填写格式及内容详见模板。【护理单元目标管理达标率项目及计算方法，详见--《5、目标管理达标率计算表（三级质控）》中--表4】
8、护理单元安全分析报告
每月汇总完毕纸质版粘贴于此表中，电子版上报二级质控。填写格式及内容详见模板。
武警总医院
一、护理单元质量与安全管理实施方案
一、护理单元质量（安全）管理小组基本情况介绍
二、护理单元管理目标
护理单元日常监测指标达标率，参照表4--《目标管理达标率计算表（三级质控）》中项目达标率制定，日常监测指标除外护理部基本考评项目外，还应包括如下项目：
1、住院患者满意率不低于95%2、护理事故发生率03、护理差错发生率4、压疮发生率05、健康知识病人知晓率不低于95%6、。。。
三、护理单元质量与安全工作计划
四、具体实施方法
武警总医院
二、护理单元质量管理小组成员及职责分工
职
务
组
长
（护士长）
姓
名
工作内容
职
责
组
员
武警总医院
三、护理单元（安全）管理小组成员及职责分工
职
务
组
长
（护士长）
姓
名
工作内容
职责
病区安全督查宣传员
1、病区安全督查宣传员由高年资护士以及人员担任。
2、定期对工作人员进行安全教育，增强护理人员的安全意识。
3、定期检查工作人员对防火、停水、停电、地震等应急处理流程和预案的掌握情况。
4、协助护士长定期组织护理安全隐患分析，及时发现患者、住院环境、设施等方面存在的安全隐患，制定安全防范措施。
5、定期与患者、陪护人员沟通，进行住院安全宣传和教育。
6、定期与警务科、保安进行沟通，确保病区环境及患者安全。
组
员
武警总医院
四、护理单元质量（安全）每周自查记录
护理单元按照《
年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》中一级质控每月督查重点，自行打印表1《护理单元原始考评记录表》，自查问题需手写记录于表内，并妥善保存于科室。
护理单元质量（安全）每月自查问题分析与持续记录表（打印此表时删除此行）
表2月份护理质量（安全）分析与持续改进
护理单元
填报日期
质控级别：□三级质控护理部-□二级质控总护士长
□一级质控护士长
□急危重症
□安全管理
□院感控制
□静脉治疗
□专科质量（安全）
□责任制整体护理
□健康教育
□护士礼仪
□护理文书
□急救管理
项目
□毒麻药限剧
□病区管理
（含护士长管理）
记
录
内
容
序号
1存在问题
原因分析
改进措施
落实跟踪情况
·
质控人员签字
各级复查时间
整
改
效
果
签
字
1级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
2级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
3级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
1级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
2级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
3级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
1级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
2级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
3级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
1级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
2级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
3级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
1级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
2级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
3级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
填表
检查者在检查项目方框涂黑（在工具栏中，选“插入”选择”特殊符号”中的■）。
说明
五、护理部、总护士长、夜查房检查反馈问题记录（打印此表时删除此行）
月份护理部、护士长、夜查房检查反馈问题记录
此处粘贴经OA下发的每月护理部反馈表即可
护理单元质量（安全）反馈问题分析与持续改进记录表（打印此表时删除此行）
表3月份护理质量（安全）分析与持续改进
护理单元
填报日期
质控级别：□三级质控护理部-□二级质控总护士长
□一级质控护士长
□急危重症
□安全管理
□院感控制
□静脉治疗
□专科质量（安全）
□责任制整体护理
□健康教育
□护士礼仪
□护理文书
□急救管理
项目
□毒麻药限剧
□病区管理
（含护士长管理）
记
录
内
容
序号
1存在问题
原因分析
改进措施
落实跟踪情况
·
质控人员签字
各级复查时间
整
改
效
果
签
字
1级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
2级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
3级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
1级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
2级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
3级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
1级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
2级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
3级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
1级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
2级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
3级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
1级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
2级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
3级
月
日
□未纠正
□部分纠正
□已纠正
填表
检查者在检查项目方框涂黑（在工具栏中，选“插入”选择”特殊符号”中的■）。
说明
武警总医院
六、护理单元质量分析报告（打印此表时删除此行）
月份护理单元质量分析报告
【每月汇总完毕纸质版粘贴于此表中，电子版上报二级质控】
日期：
主持人：
参加人员：
一、本月护理工作重点内容
二、各级质控情况
（一）护理单元质量（安全）控制小组自查情况
【当月重点考核项目和专科考评项目：需逐项详细说明检查内容及存在问题，其他项目检查情况，简单描述即可】
（二）二级质量（安全）控制小组督查情况
【当月二级质控小组督查项目情况：当月重点考核项目，检查情况及存在问题】
（三）三级质量（安全）控制小组督查情况
【当月三级质控小组督查项目情况：当月重点考核项目，检查情况及存在问题】
三、护理单元自评情况
【结合护理目标管理达标率进行自评：参照表4--《目标管理达标率计算表（三级质控）》】
（一）优点
（二）共性问题及整改措施
（三）跟踪时间和结果
四、下步工作要求
武警总医院
七、护理单元安全分析报告（打印此表时删除此行）
月份护理单元安全分析报告
【每月汇总完毕纸质版粘贴于此表中，电子版上报二级质控】
日期：
主持人：
参加人员：
一、本月护理工作重点内容
二、各级质控情况
（一）护理单元质量（安全）控制小组自查情况
【当月重点考核项目和专科考评项目：需逐项详细说明检查内容及存在问题，其他项目检查情况，简单描述即可】
（二）二级质量（安全）控制小组督查情况
【当月二级质控小组督查项目情况：当月重点考核项目，检查情况及存在问题】
（三）三级质量（安全）控制小组督查情况
【当月三级质控小组督查项目情况：当月重点考核项目，检查情况及存在问题】
三、护理单元自评情况
【结合护理目标管理达标率进行自评：参照表4--《目标管理达标率计算表（三级质控）》】
（一）优点
（二）共性问题及整改措施
（三）跟踪时间和结果
四、下步工作要求
篇三：质量与安全管理持续改进自查记录
科室质量与安全治理
持续改进记录册
科室：
年度：2014新泰市第二人民医院
目
录
医疗质量与安全持续改进记录册填写要求..................3科室质量与安全治理构架图..............................4科室质量与安全治理小组工作流程图......................5科室质量与安全治理小组成员与职责......................6二级质量与安全治理小组成员与职责......................2014年度科室质量与安全治理目标
........................2014年度科室质量与安全治理工作打算
...................11每月医疗质量操纵重点.................................12科室质量与安全治理小组活动记录（月）............13科室质量与安全治理小组季度工作总结（第
季度）
........14科室质量与安全治理小组半年工作总结...................15科室质量与安全治理小组年度工作总结...................16手术科室质量与安全治理指标统计分析表.................1非手术科室质量与安全治理指标统计分析表...............2科室质量与安全治理指标统计分析表（__月份）............23科室质量与安全治理指标统计分析表（模板）.............24科室重点病种住院患者登记表...........................26科室重点手术住院患者登记表...........................2（）月份危重患者登记表.............................2（）月份抢救人次登记表..............................2（）月份死亡患者登记表.............................3（）月份运行病历检查记录表..........................31（）月份抗菌药物检查记录表.........................32（）月份专门使用级抗菌药物应用登记表...............33（）月份（）临床路径统计表..............34（）月份输血病例检查记录表.........................35医院医疗质量与安全操纵指标...........................36医疗质量与安全持续改进记录册填写要求
1、医院质量操纵体系：医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科（院级）；医务科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与安全治理小组（科级）。每月中旬分不依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进行检查。
2、科室质量与安全治理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全治理小组，并设有科室专职质控员；可依照具体情况下设二级质量与安全治理小组（核心制度治理小组、病历质量治理小组、医疗风险防范治理小组等），对分管具体内容进行监督治理，做好相关指标的统计。
3.分工：科室质量与安全治理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下发的医疗质量考核标准，负责每月全科医疗质量的自查；二级小组对分管项目具体负责，做好分管项目的培训、考核、监督、治理。
4、目标与指标：每年1月份科室质量与安全小组依照上年度质量操尽情况及医院对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量治理目标与操纵指标，制订医疗质量治理年度工作打算及每月医疗质量操纵重点内容。
5、检查：科室质量与安全治理小组每月中旬依据医疗质量考核标
准进行自查；二级小组对所分管内容进行自查，对分管质量操纵指标统计数据；医务科每月中旬对科室医疗质量进行检查，月末反馈检查结果；
6.指标数据：二级小组对分管质量操纵指标统计数据；信息科月末上传医院及科室质量与安全指标报表；科室质控员负责汇总、收集各项指标数据，完成科室质量与安全治理指标统计分析表；
7.会议：月末召开科室质量与安全治理小组会议，并做好记录。会议内容要紧针对科室自查及医院医疗质量检查发觉的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量操纵重点，对突出问题分析缘故，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任批阅后签字负责。
8、上交材料：次月5号前将“科室医疗质量与安全操纵指标统计分析表”及《科室质量与安全治理小组活动会议记录》交至医务科（科室自留1份）。
9、持续改进：每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体内容或数据，应用质量治理方法与工具，作出图表，体现持续改进。
科室质量与安全治理构架图
科室质量与安全治理小组
(一级小组)核心制度治理小组
病历质量治理小组
合理用药治理小组
医疗技术治理小组
临床路径与单病种质量操纵小组
医疗风险防范治理小组
输血质量治理小组
科室培训考核小组
护理质量治理小组
院感质量治理小组
科室质量与安全治理小组工作流程图
确定科室年度质量治理目标及质量操纵指标（一级小组）
制订科室年度工作打算及每月质量操纵重点（一级小组）
二级小组培训、检查、统计质量指标数据；
医务科医疗质量检查反馈结果；
科室每月质量操纵重点
信息科月末公布部分质量操纵指标
结果；科室质控员汇总完成《科室
质量与安全治理指标统计分析表》
依照《科室质量与安全治理指标统计分析表》、自查及医疗质量检查结果及当月科室质量操纵重点内容，召开科室质量与安全治理小组会议，针对突出问题分析讨论，提出改进措施。
次月5号前将“科室医疗质量与安全操纵指标统计分析表”及《科室质量与安全治理小组活动会议记录》交至医务科（科室自留1份）。
科室质量与安全治理小组成员与职责
科室质量与安全治理小组成员名单
职责
组长
副组长
质控员
成员
姓名
职务、职称
主任、副主任医师
科室质量与安全治理小组职责
1.
确定科室年度质量治理目标及质量操纵指标；制订年度工作打算及每月质量操纵重点；完善科室治理制度与流程；制订临床诊疗指南与技术操作规范；（目标、打算、制度、规范）
2.
组织科室人员参加质量与安全培训。（培训）
3.
对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。（指标）
4.
依据医疗质量检查标准，对科室进行检查。（自查）
5.
每月至少活动一次，召开科室质量与安全持续改进会议，并做好记录。会议内容要紧针对科室自查及医院医疗质量检查发觉的突出问题，结合科室质量指标统计分析表及每月质量操纵重点，对突出问题分析缘故，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任批阅后签字负责。（会议）
6.
能够运用质量治理方法与工具进行持续质量改进。（持续改进）
二级质量与安全治理小组成员与职责
组不
成员
检查督导内容
具体要求
组长：
成员：
1.核心制度中首1.重点监督：交接班是否规诊医师负责制，范，交接班记录本是否按时三级医师查房，完成；三级医师查房记录；分级护理，疑难疑难危重病例登记与统计；危重病例讨论，抢救患者登记与病程记录；死亡病例讨论，死亡病例登记与讨论；会诊核心制度治理小组
危重患者抢救，治理等；
查对，值班与交2.住院时刻超30日患者登接班，会诊治理；
记与统计；
2.住院时刻超303.出院患者随访率不断升日患者治理；
高，重点（专门）患者必须3.出院患者随访随访。
治理
组长：
成员：
4.做好相关培训、考核；
运行病历书写质1.每月选择1天，检查科室量；
所有运行病历，检查记录表见后；
2.做好病历书写培训、考核、日常运行监督治理；
病历质量治理小组
组长：
成员：
合理用药治理小组
1.抗菌药物合理1.每月1次检查运行病历中应用；
所有应用抗菌药物的病历，2.国家差不多药应用人员是否有相应资质，物优先应用；
是否有应用适应症，剂量疗
3.急救、高危、程用法是否合理，病程中有专门用药治理无记录等内容（检查登记表等；
见后）；
2.督促科室人员登记所有应用专门使用级抗菌药物的病历（登记表见后），并计算出送检率；
3.做好培训、考核、日常运行监督治理；
组长：
成员：
医疗技术治理；
1.新技术、新项目审批及运新技术新项目准行情况；
入；
2.无违规开展医疗技术；
高风险诊疗技3.做好培训、考核、日常运术；
医疗技术治理小组
行监督治理；
手术医师分级治4.每一例非打算再手术均有理；
上报、登记、分析；
围手术期治理；
5.负责统计科室每月手术例数、非打算再手术例数；
6.检查科室内有无越级手术；
临床路径与单病种质量操纵小组
组长：
成员：
临床路径治理；
1、做好临床路径患者登记、单病种质量治统计、计算入径率、入径完
理；
成率；
2、做好培训、日常运行监督治理；
组长：
成员：
突发事件应急预1.科室所有人员知晓“患者案与演练；
十大安全目标”内容；
患者十大安全目2.知晓本科室在医院总体应标；
急预案中的职责；
医疗风险防范；
3.制订本科室要紧风险的应医疗纠纷防范与急预案；做好培训、演练、医疗风险防范治理小组
处理；
考核；
4.所有危险值病历，对病程记录重点检查；
5.医疗安全（不良）事件（或隐患）上报例数达到医院指标要求；
6.做好培训、考核、日常运行监督治理；
组长：
成员：
输血质量治理小组
1.输血质量检1.对全科所有输血病例均有查；
相应检查,检查表见后；
2.重点为输血病2.重点检查输血病程记录书程记录。
写情况；
组长：
成员：
三基三严培训考1.做好三基三严培训打算、核；
开展培训、按时考核、季度诊疗指南与操作分析；科室培训覆盖率规范（专业）培100%；合格率100%；抽查培科室培训考核小组
训；
训内容知晓情况；
法律法规培训考2.做好诊疗指南与操作规核等；
范、法律法规培训及考核；
3.每月1次检查所有运行病历医嘱是否符合本科室诊疗指南；
组长：
护理质量成员：
治理小组
院感质量治理小组
组长：
成员：
具体按护理部相关要求开展工作；
具体按院感科要求开展工作；
2014年度科室质量与安全治理目标
（该部分指标内容请参照医院医疗质量与安全操纵指标中与本科室相关部分，制订本科室年度目标与指标。以下内容为内二科示例。）
依照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》相关指标与要求，结合2014年科室要紧工作目标与打算，为进一步抓好科室医疗质量，防范医疗风险，确保医疗安全，特制订2014年度科室质量与安全治理目标如下：
一、医疗技术目标
1.完成二级甲等综合医院心血管内科必须开展的技术项目100%。
2.积极预备，完成心脏血管介入诊疗技术的申报、准入。
3.开展单病种质量操纵2个（急性心肌梗死和急性心力衰竭），各项质量指标符合率持续改进。
二、医疗服务目标
1.
2.
3.
4.
加强门诊、住院病历书写，书写合格率＞90%；无丙级病历；
住院患者抗菌药物使用率≤35%；抗菌药物使用强度<40DDD。
科室出院患者平均住院日：9.25日。
住院时刻超30日患者例数：逐月减少。每一例均有登记、上报、分析、评价。
5.
出入院诊断符合率≥95%；
篇四：质量与安全管理持续改进自查记录
科室质量与安全管理持续改进记录格式
科室质量与安全管理持续改进记录本内容要求
一、有医院质量与安全管理小组名单～设质控员1人。
二、有科室医疗质量与安全管理工作计划并落实～包括质量指标。年终有医疗质量与安全管理工作总结。
三、科室安全分析会1月1次
对科室质量与安全进行定期检查～并召开会议～提出改进意见及措施。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
、医疗质量检查记录及整改措施～要求
四
,一,每月检查1次
1、医疗核心制度落实情况
2、病历书写质量符合《病历书写基本规范》。
3、医疗质量检查落实情况～包括合理检查、合理治疗、合理用药、医疗安全、医患沟通等内容。
4、有对科室医疗安全,不良事件,讨论分析及改进措施。
5、对每一位住院患者均有适宜的诊疗计划～由高级职称医师负责评价与核准。有检查记录。
以上内容要求有检查记录、有整改措施、有分析评价、有改
进或提高。
6、有对住院时间超过30天的患者～进行管理与评价。
7、对两周及一个月内再住院、非预期手术患者的原因分析与评价。
,二,每季度1次
临床路径开展情况检查记录。1、2、有对科室开展的新技术、新业务监管记录。
3、有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施落实检查情况
4、医疗风险的防范流程执行情况检查记录
五、每月有科室主要工作指标包括:门诊人次、出院人数、床位使用率、周转次数、住院患者平均费用、抗菌药物使用率、药占比、手术例数等。
针对以上数据有分析、有改进措施、有成效。
篇五：质量与安全管理持续改进自查记录
科室质量与安全管理
持续改进记录册
科室：_______
2015年度：
广昌县人民医院
医疗质量与安全持续改进记录册填写要求......................................
科室质量与安全管理构架图...............................................
科室质量与安全管理小组成员与职责..........................................
二级质量与安全管理小组成员与职责..........................................
2014年度科室质量与安全管理目标
...........................................
2014年度科室质量与安全管理工作计划
.......................................
每月医疗质量控制重点...................................................
11科室质量与安全管理小组活动记录（月）......................................
12科室质量与安全管理小组季度工作总结（第
季度）...............................
13科室质量与安全管理小组半年工作总结........................................
14科室质量与安全管理小组年度工作总结........................................
15手术科室质量与安全管理指标统计分析表......................................
16非手术科室质量与安全管理指标统计分析表....................................
1科室质量与安全管理指标统计分析表（__月份）
...............................
21（）月份危重患者登记表
..............................................
22（）月份抢救人次登记表................................................
23（（（）月份死亡患者登记表
..............................................
24）月份运行病历检查记录表
..........................................
25）月份抗菌药物检查记录表
..........................................
26（）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表.....................................
2（）月份（）临床路径统计表..............................................
2广昌县人民医院质量与安全管理反馈记录。
ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo.。
3医疗质量与安全持续改进记录册填写要求
1、医院质量控制体系：
医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科（院级）；医务
科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与安全管理小组（科级）
。每月中
旬分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进行检查。
2、科室质量与安全管理小组：
科室成立以科主任为组长的一级
质量与安全管理小
组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设
二级
质量与安全管理小组（核心制度
管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防范管理小组等），对分管具体内容进行监督
管理，做好相关指标的统计。
3.分工：科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下
发的医疗质量考核标准，负责每月全科医疗质量的自查；
二级小组对分管项目具体负责，做好分管项目的培训、考核、监督、管理。
4、目标与指标
：每年
1月份科室质量与安全小组根据上年度质量控制情况及医院
对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量管理目标与控制指标，制订医疗质量
管理年度工作计划及每月医疗质量控制重点内容。
5、检查
：科室质量与安全管理小组每月中旬依据医疗质量考核标准进行自查；二
级小组对所分管内容进行自查，对分管质量控制指标统计数据；医务科每月中旬对科室
医疗质量进行检查，月末反馈检查结果；
6.指标数据
：二级小组对分管质量控制指标统计数据；信息科月末上传医院及科室
质量与安全指标报表；科室质控员负责汇总、收集各项指标数据，完成科室质量与安全
管理指标统计分析表；
7.会议：月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好记录。会议内容主要针对
科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗
质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由
科主任审阅后签字负责。
8、上交材料
：次月
5号前将“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表”及《科
室质量与安全管理小组活动会议记录》交至医务科（科室自留
1份）。
9、持续改进
：每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体内容或
数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。
科室质量与安全管理构架图
科室质量与安全管理小组
（一级小组）
核
病
合
医
临床
医疗
输
血
科
护
院
感
心
历
理
疗
路径
风险
防范
室
理
质
制
质
用
技
与单
病种
质
量
培
训
质
量
度
量
药
术
管
管理
小组
量
管
管
管
管
理
质量
控制
管
理
考
核
管
理
理
理
小
理
小
理
小
小
组
小
组
小组
小
组
小
组
小
组
组
组
组
科室质量与安全管理小组成员与职责
科室质量与安全管理小组成员名单
职责
姓名
职务、职称
组长
副组长
质控员
成员
科室质量与安全管理小组职责
1.确定科室年度质量管理目标及质量控制指标；制订年度工作计划及每月质量控制重
点；元善科室管理制度与流程；制订临床诊疗指南与技术操作规范；
制度、规范）
（目标、计划、2.组织科室人员参加质量与安全培训。（培训）
3.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
4.依据医疗质量检查标准，对科室进行检查。（自查）
5.每月至少活动一次，召开科室质量与安全持续改进会议，并做好记录。会议内容主
要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标统计分析
表及每月质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行
追踪评价，由科主任审阅后签字负责。（会议）
（指标）
6.进。
能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改（持续改进）
二级质量与安全管理小组成员与职责
组别
组长：
成员：
成员
检查督导内容
1.核心制度中首诊医师
负责制，三级医师查房，分级护理，疑难危重病例
讨论，死亡病例讨论，危
重患者抢救，查对，值班
与交接班，具体要求
1.重点监督：交接班是否规范，交接班
记录本是否按时完成；三级医师查房记
录；疑难危重病例登记与统计；抢救患
者登记与病程记录；死亡病例登记与讨
论；会诊管理等；
核心制度
管理小组
2.住院时间超30日患者登记与统计；
3.出院患者随访率不断升高，重点（特
殊）患者必须随访。
会诊管理；
2?住院时间超30日患者
管理；
3.出院患者随访管理
运行病历书写质量；
4.做好相关培训、考核；
1.每月选择1天，检查科室所有运行病
历，检查记录表见后；
病历质量
管理小组
组长：
成员：
1.抗菌药物合理应用；
2.国家基本药物优先应
2.做好病历书写培训、考核、日常运行
监督管理；
组长：
成员：
1.每月1次检查运行病历中所有应用抗
菌药物的病历，应用人员是否有相应资
质，是否有应用适应症，剂量疗程用法
是否合理，病程中有无记录等内容（检
查登记表见后）；
合理用药
管理小组
用；
3.急救、高危、特殊用药
管理等；
2.督促科室人员登记所有应用特殊使用
级抗菌药物的病历（登记表见后），并计
算出送检率；
3.做好培训、考核、日常运行监督管理；
组长：
医疗技术
管理小组
成员：
医疗技术管理；
新技术新项目准入；
咼风险诊疗技术；
手术医师分级管理；
围手术期管理；
1.新技术、新项目审批及运行情况；
2.无违规开展医疗技术；
3?做好培训、考核、日常运行监督管理；
4.每一例非计划再手术均有上报、分析；
登记、5.负责统计科室每月手术例数、非计划
再手术例数；
临床路径管理；
单病种质量官理；
组长：
临床路径
与成员：
单病种
质量控制
小组
6.检查科室内有无越级手术；
1、做好临床路径患者登记、统计、计算
入径率、入径完成率；
2、做好培训、日常运行监督管理；
组长：
医疗风险
防范管理
小组
成员：
突发事件应急预案与演
练；
患者十大安全目标；
医疗风险防范；
医疗纠纷防范与处理；
1.科室所有人员知晓“患者十大安全目
标”内容；
2.知晓本科室在医院总体应急预案中的职责；
3.制订本科室主要风险的应急预案；做
好培训、演练、考核；
4.所有危急值病历，对病程记录重点检
查；
5.医疗安全（不良）事件（或隐患）上
报例数达到医院指标要求；
6.做好培训、考核、日常运行监督管理；
输血质量
管理小组
组长：
成员：
组长：
1.输血质量检查；
2.重点为输血病程记录。
1.对全科所有输血病例均有相应检查
检查表见后；，2.重点检查输血病程记录书写情况；
三基三严培训考核；
诊疗指南与操作规范（专
业）培训；
1.做好三基三严培训计划、开展培训、按时考核、季度分析；科室培训覆盖率
100%;合格率
科室培训
考核小组
成员：
法律法规培训考核等；
100%;抽查培训内容
知晓情况；
2.做好诊疗指南与操作规范、法律法规
培训及考核；
3.每月1次检查所有运行病历医嘱是否
符合本科室诊疗指南；
护理质量
管理小组
组长：
成员：
具体按护理部相关要求开展工作；
院感质量
管理小组
组长：
成员：
具体按院感科要求开展工作；
该部分指标内容请参照医院医疗质量与安全控制指标中与本科室相关部分，制订本
科室年度目标与指标。
根据《二级综合医院评审标准
（2012年版）实施细则》
相关指标与要求，结合
2014年科室主要工作目标与计划，为进一步抓好科室医疗质量，防范医疗风险，确保医疗安
全，特制订
2014年度本科室质量与安全管理目标如下：
一、医疗技术目标
1.完成二级甲等综合医院本科必须开展的技术项目
100%。
2.积极准备，完成□项新技术或新项目申报、准入。
3?开展单病种质量控制□个，各项质量指标符合率持续改进。
二、医疗服务目标
1.加强住院病历书写，书写合格率》□
%;无丙级病历；
2.住院患者抗菌药物使用率W35%;抗菌药物使用强度V40DDD。
3.科室出院患者平均住院日：□日。
4.住院时间超
30日患者例数：逐月减少。每一例均有登记、上报、分析、评价。
5.出入院诊断符合率》□%;6.治愈好转率》□%;7.床位使用率=□%;8.手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率口
%。
9.药品收入占业务收入比例=□%;
10.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例=□
%:
11.制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率》□
接受限%;12.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率》□
13.病案首页主要诊断正确率达□%;14.出院病历3天回归率》□%;15.“住院病历首页”各项信息的正确率》□
16.抢救成功率＞□%;17.输血治疗知情同意书签署率□%。
18.输血合格率》□%;三、医疗安全目标
%。
%;1.医嘱合格率》□%;处方合格率口
%;2.危急值登记、处置率：口
%;3.年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：□例；不良事件报告率口
4.传染病漏报率
0。
5.患者满意度》□%。
6.缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过
3次，投诉及纠纷处理及时率
□%。
四、医疗教学目标
%。
1.2.继续教育覆盖率口
%在岗人员参加“三基”培训覆盖率□
%。
为落实医疗核心制度，确保科室医疗质量和安全、保证病历书写质量及医疗指标
的完成，拟定本年度科室质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量与安全管
理小组会议，规范医疗行为。提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室质量与安全管理目标，努力完成。
三、依据医院医疗质量考核标准，每月中旬科室质量与安全管理小组进行自查，做好总
结反馈工作。
四、月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好会议记录。会议内容主要针对科室
自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量
控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主
任审阅后签字负责。
五、每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体内容或数据，应用质量
管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。
六、结合医院每月医疗质量控制重点，对相关内容进行重点控制。
每月医疗质量控制重点
一月份：质量与安全管理培训
二月份：质量与安全管理培训
三月份：病历书写质量
四月份：医疗风险防范
五月份：抗菌药物合理应用
六月份：临床路径与单病种质量管理
七月份：医疗质量核心制度
八月份：医疗技术管理
九月份：围手术期质量管理
十月份：诊疗指南与操作规范
十^一月份：三基三严培训
十二月份：输血质量管理
科室质量与安全管理小组活动记录（月）
活动时间：_______________
主持人：
_________________
记录人：____________________
参加人员：_______________________________________________________________________________
活动主题：_______________________________________________________________________________
上次会议主要问题整改效果追踪评价_________________________________________________________
主要问题：_______________________________________________________________________________
原因分析：_______________________________________________________________________________
整改措施_________________________________________________________________________________
主持人签字：_______________
科室质量与安全管理小组季度工作总结（第
活动时间：
参加人员:
主持人：
记录人：
季度）
活动主题：
________________________________________________________________________________
上季度主要问题：
__________________________________________________________________________
原因分析：
________________________________________________________________________________
下季度工作重点:__________________________________________________________________________
主持人签字：
_______________
时间：
________________
主持人：___________________
参加人员：
记录人：
_______________
活动内容
_________________________________________________________________________________此半年科室质控总结
_______________________________________________________________________改进措施和目标
___________________________________________________________________________
对上次整改措施的效果评价（主要对上次活动改进措施的落实和成效评价、反馈）
主持人签字：
________________
科室质量与安全管理小组年度工作总结
时间：
________________
主持人：
______________________
记录人：__________________________
参加人员：
_______________________________________________________________________________
活动内容
_________________________________________________________________________________
年度科室质控总结
_________________________________________________________________________
改进措施和目标
___________________________________________________________________________
主持人签字:________________手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（_月份）
科室
_______
主任（签名）
____________
控员签字
__________
表日期_________年____月
___日
序
号
指标内容
与同期比
变化趋势
科室运行
（1）总收入：
（2）住院患者
非计划再次手术例数
数；药占比：
人次；出院患者；
人次，手术
人次；；住院患者死亡例数；治愈好转率；自动出院例。；出入院诊断符合率
：床位使用率：
：床位周转次数。（4）出院患者平均住院日：
：平均住院费用：。（3）实际床位数：
（5）住院时间超30天患者例数：。(6)新生儿患者住院死亡例数
(7)急危重症患者
医疗安全
人次，抢救。人次，抢救成功率；上报例数
%；；
例；
医疗安全不良事件(及隐患)发生例数
输血
人次；输血合格
人次；输血合格率：
%;输血反应。病案质量
病案总数：；甲级病案率；丙级病案数目；首页各项信息正确率：
病案首页主要诊断正确率：
合格首页数目：；不；；
出院病历7日归档率：
(1)住院患者抗菌药物使用率
物检验样本送检率
%；抗菌药物使用强度
DDD;微生
%
(2)限制级抗菌药物使用例数
合理用药
监(3)特殊使用级抗菌药物使用例数
测指标
率：；；微生物送检例数：；送检率：；；微生物送检例数：；送检
(4)1类切口预防使用抗菌药物使用率
⑸药费收入占医疗总收入比例
%；
%；
(1)择期手术后并发症发生率
败血症
例、出血或血肿
呼吸衰竭
人工气道意外脱出
例)%(肺栓塞
例、深静脉血栓
例、例、伤口裂开
例、猝死
例、例、骨折
例、生理/代谢紊乱
例、肺部感染
例、(2)产伤发生率
%
手术并发症
与患(3)因用药错误导致患者死亡发生率
者安全
监测指标
%
(4)输血/输液反应发生率
(5)手术过程中异物遗留发生率
(6)医源性气胸发生率
%
%
%
(7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率
(1)呼吸机相关肺炎发病率
医院感染
控(2)留置导尿管相关泌尿系感染发病率
制质量
监测指标
(3)血管导管相关血流感染率
％。
%
％。
％。
(4)手术部位感染发病率
(1)病种名称
完成率
%(手术后感染，开展
例)
例，入组率
%,
%；，开展
例，入组率
(2)病种名称
临床路径
管理
完成率
%,
%；，开展
例，入组率
例，入组率
(3)病种名称
完成率
%,
%；，开展
(4)病种名称
%,完成率
%；
(5)
单病种质量
监另附单病种统计报表
测指标
备注：
1.此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统
计部分由信息科公布；②科室自行收集统计指标。具体分工见后。
2.此表每月5号前科室质控员统计完成，上报医务科。
非手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（_月份）
科室
_______
主任（签名）
____________
控员签字
__________
表日期_________年____月
___日
序
号
指标内容
（1）总收入：
（2）住院患者
数
与同期比
变化趋势；
人次，住院患者死亡例；治愈好转
科室运行；药占比：
人次；出院患者；自动出院例数；出入院诊断符合率
率。（3）实际床位数：；床位使用率：；床位周转次数。（4）出院患者平均住院日：；平均住院费用：。（5）住院时间超30天患者例数：
（6）急诊科危重抢救例数
（7）新生儿患者住院死亡例数
（8）急危重症患者
医疗安全
人次，抢救。；死亡例数。人次，抢救成功率；上报例数。%；；
医疗安全不良事件（及隐患）发生例数
输血
人次；输血合格
人次；输血合格率：
%;输血反应。例；
病案质量
病案总数：；甲级病案率；丙级病案数目；首页各项信息正确率：
病案首页主要诊断正确率：
合格首页数目：；不；；
出院病历3日归档率：
（1）住院患者抗菌药物使用率
物检验样本送检率
%；抗菌药物使用强度
DDD;微生
%；微生物送检例数：；送检率：；
合理用药
监（2）限制级抗菌药物使用例数
测指标
（3）特殊使用级抗菌药物使用例数；微生物送检例数：；送检
率：；
⑷药费收入占医疗总收入比例
%；
（1）因用药错误导致患者死亡发生率
%
患者安全监
测指标
（2）输血/输液反应发生率
（3）医源性气胸发生率
%
%
（4）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率
医院感染
控制质量
监测（2）留置导尿管相关泌尿系感染发病率
指标
%
（1）呼吸机相关肺炎发病率
％。
％。
（3）血管导管相关血流感染率
％。
⑴病种名称
完成率，开展
例，入组率
例，入组率
%，%，%；，开展
(2)病种名称
临床路径
管理
完成率
%；，开展
例，入组率
(3)病种名称
完成率
%，%；
单病种质量
监另附单病种统计报表
测指标
其它指标
备注：
.此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统
计部分由信息科公布；②科室自行收集统计指标。
2.此表每月5号前科室质控员统计完成，上报医务科。
科室质量与安全管理指标统计分析表（—月份）
（麻醉科、药剂科、检验科、输血科、病理科、影像科使用）
科室
_______
主任（签名）
___________控员签字
__________
表日期________年
_____月___日
序
号
指标内容
（1）总收入：
（2）
与同期比
变化趋势
科室运行指标；
（3）
（4）
（5）
医疗安全
危急值报告率。；上报例数；医
医疗安全不良事件（及隐患）发生例数
疗不良事件上报率。输血
人次；输血合格
人次；输血合格率：
%;输血反应
例；
患者满意度。备注：
1.此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统
计部分由信息科公布；②科室自行收集统计指标。
2.此表每月5号前科室质控员统计完成，上报医务科。
（）月份危重患者登记表
科室共收治危重患者（序
号）例；病情好转（姓名
年
龄）例；病情好转率（诊断）。
病情（危
病情转归
（好转/死
亡/无变化）
登记时间
住院号
/重）
注：将疑难危重病例讨论记录附于本表后。
（）月份抢救人次登记表
月抢救（序号）人次
姓名
年
龄
成功（住院号
诊断）人次
抢救原因
抢救成功率（）
抢救时间（具
体到分）
抢救结果（成
功/失败）
注：1.抢救标准：患者病情严重危急、致死风险极高，需要立即抢救者。
2.每次抢救都要有详细的病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）
于本表；并将抢救病程记录打印出，附
后。
3.同一患者若抢救多次，抢救几次便登记几次（以
外重新6小时为界限，6小时以内登记1次，6小时以
登记）。
()月份死亡患者登记表
住院患者死亡()例
序号
死亡时间
姓名
年龄
住院号
诊断
死亡原因
注：死亡病例讨论记录附于本表后;
（）月份运行病历检查记录表
检查日期：
床号
检查人员：
住院号
共检查病历（）份，出现问题病历（）份，不合格率（）
存在冋题
责任人
整改措施
（）月份抗菌药物检查记录表
检查日期：
姓名
检查人员：
性
年
龄
住院号
别
共检查抗菌药物应用病例（应用抗菌
药物原因）例；应用不合格数目（用法及剂量）;不合格率（）;用药
时医嘱医师
间
入院诊断
抗菌药物
名称
微生物
检测
抗菌药
物级别
（）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表
特殊使用级抗菌药物应用例数（姓名
性
别）;送检例数（）送检率（）;抗菌药物
名称
年龄
住院号
入院诊断
应用抗菌
药物原因
用法及剂量
用药
时间
医嘱医师
微生物检
测（是/否）
入径例数:序
号
总例数：
入院
日期
()月份(预防性抗
菌预防性抗
菌非计划重
返型
入径率:入径完成率:)临床路径统计表
天数
年龄
住院号
患者
姓名
药物应
用类药物应
用天手术至
次数
数
手术后并发
术前住院
症
住院
天数
住院
费用
抗菌药物
费病情变异
情临床路径
患者满
用
况
执行情况
意度
（）月份输血病例检查记录表
本月科室共输血（序号）人次；输血合格（）人次；输血合格率（住院号）;发生输血反应（）例
是否合格
输血日期
输血种类及用量
有无输血反应
责任医师
是
否（5）
注：如输血病例不合格，请标注不合格原因序号：
1输血无适应症；2未签署输血治疗知情同意书;
3输血前未进行交叉配血或血型测定；
4输血申请单、记录单、取血单、评估单未填写或填写不全；
5输血无病程记录，或无适应症分析、有无输血反应、输血后效果评价等内容；
广昌县人民医院
质量与安全管理检查反馈记录
科室
检杳时间
检杳人员
上次
检查
整改
情况
本次
检查
内容
发现
问题
原因
分析
意见
整改
被检杳科室主任签字：
年
月曰
检杳组长签字：
年
月
日
附件一：
医院医疗质量与安全控制指标
一、所有科室：安全指标
（一）
医嘱合格率》95%;处方合格率100%;（二）
危急值报告、登记、处置率：
100%；
（三）
每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告》
15件；辅助科室》2件。
（四）
不良事件上报率：
100%。
（五）
传染病漏报率
0。
（六）
患者满意度》95%。
（七）
诉发生次数不得超过
理及时率
100%。
二、临床科室：
（一）
甲级病案率〉90%;无丙级病案；
（二）
住院患者抗菌药物使用率：
缺陷登记处理规范，每季度投3次，投诉及纠纷处
1.医院：住院患者抗菌药物使用率不超过
60%。
2.各临床科室：住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）。
（三）
平均住院日
1.医院：住院患者平均住院日w12日；
2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（另附）；
四）住院时间超
30日患者例数；
（五）出入院诊断符合率》95%;（六）
治愈好转率》90%;（七）
床位使用率w93%;（八）
在岗人员参加“三基”培训覆盖率
100%。
（九）
手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率
100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过
20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过
（十二）住院患者抗菌药物处方比例不超过
40%。
60%。
（十三）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天
40DDDs以下。
（十四）药品收入占业务收入比例w42%;（十五）
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过
30%：
（十六）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检
率》50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送
检率》80%。
（十七）抗菌药物治疗住院患者微生物送检率》
30%;（十八）病案首页主要诊断正确率达
100%;（十九）出院病历7天回归率》90%;（二十）“住院病历首页”各项信息的正确率》
95%;（二^一）危重患者抢救成功率》80%;（二十二）输血治疗知情同意书签署率
100%。
（二十三）输血合格率》95%;（二十四）各种辅助检查申请单合格率》95%;手术前后诊断符合率》95%;（二十六）手术安全核查率》100%;
（二十七）清洁手术切口甲级愈合率》90%;（二十八）活产新生儿死亡率W0.5%
（二十九）住院产妇死亡率w0.02%
（三十）核心制度落实率
100%
（三十一）门诊病历书写合格率》90%;三、临床路径与单病种质量管理：
（一）
医院开展□个病种临床路径管理；
（二）
医院开展□个单病种质量管理；
（三）
临床路径入组率》50%;;入组完成率》70%;四、麻醉质量与安全指标
：
（一）
麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
（二）
严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全
身麻醉患者
Steward评分大于
4分的例数等。
（三）
各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。
（四）
麻醉死亡率w0.02%
五、ICU质量与安全指标
:
抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机
相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关
的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各
类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
六、急诊科质量与安全指标：
1.急救设备完好率
100%；
2.急诊留观时间w72小时；
3.统计数据：
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；
（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；
（3）
急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；
（4）
严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在
分钟内到达手术室的比率；
（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；
（6）急诊患者中收入住院例数与比例；
（7）急诊住院占全院住院比例。
七、药剂科质量与安全指标：
（一）
处方合格率》95%;（二）
检，合格率达
（三）
抗菌药物品种原则上不超过
35种；
（四）
住院患者抗菌药物使用率不超过
60%。
（五）
门诊患者抗菌药物处方比例不超过
20%。
（六）
急诊患者抗菌药物处方比例不超过
40%。
（七）
抗菌药物使用强度力争控制在每百人天
40DDDs以下。
（八）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。
九）毒、麻、放、精、化等特殊药品管理符合率
100%
定期对药库、调剂室药品质量进行抽3099.8%；
八、检验科质量与安全指标：
（一）
临检常规项目W30分钟出报告；生化、免疫常规项目W1个工作日出
报告;微生物常规项目W4个工作日。
（二）
急诊检验报告时间：临检项目W30分钟出报告，生化、免疫项目W2小时出报告。
（三）
特殊项目的检测，原则上不应超过
2周时间；
（四）
检验报告合格率》95%;（五）
标本合格率》95%;（六）
仪器设备规范操作合格率》95%;（七）
血液的出入库记录完整率为
100%。
（八）
供、受血者血型复查率为
100%。
（九）
血液有效期内使用率为
100%。
（十）输血前感染性疾病筛查率
100%
（十一）输血申请单审核率
100%
（十二）大量用血报批审核率
100%
九、病理科质量与安全指标：
（一）
病理常规诊断报告准确率》95%;（二）
病理诊断报告在
5个工作日内发出》85%;（三）
细胞病理诊断报告在求》
90%。
（四）
常规制片应在取材后
1?2个工作日内完成。
2个工作日内发出，抽查达到规定要
（五）
常规切片的优良率应》90%。
六）术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在
15分钟内完成；病
理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应》
90%。
十、影像科质量与安全指标：
（一）
大型X线设备检查阳性率》50%,（二）
CTMRI检查阳性率》60%。
（三）
彩超：阳性率》55%;（四）
设备运行完好率》95%;（五）
医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率》
90%
（六）
平片、急诊CT、B超报告结果时间W30分钟。
（七）
各种辅助检查报告单合格率》95%;（八）
甲片率〉40%;（九）
废片率V3%
十一、血液净化科质量与安全指标：
（1）血液透析机台数
/专职医师/专职护士。
（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。
（3）年度血透治疗总例次
（4）年度维持血透患者透析
1年内死亡率。
（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。
（6）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或
E抗原转阳病例数。
（7）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
（8）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数。
9）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次
篇六：质量与安全管理持续改进自查记录
医疗质量管理与安全持续改进记录本
第一篇：医疗质量管理与安全持续改进记录本
医疗质量管理与安全持续改进
___________记科室：
年
录本
度：___________医疗质量管理与持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由科室主任负责填写，由各质控小组负责各种数据汇报。
3、年初根据医疗质量控制办公室下发的《医疗质量控制指标》制订年度医疗质量控制计划。
4、落实本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。
5、利用PDCA循环、缺陷管理等工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。
6、对各监管职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知，及时整改。
7、每月末根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），下次督察时，对上一次整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
8、每季度、每半年、每年进行一次工作总结，分析存在问题，制定整改计划及措施。
目录
科工作人员基本情况
医疗质量监督检查工作制度
牟定
县人民医院2012医疗质量与安全控制工作计划
牟定县人民医院医疗质量持续改进计划实施方案
牟定县人民医院开展患者安全目标管理活动实施方案
牟定县医院2012年度医疗质量与医疗安全目标管理
责任书
科室质量与安全管理组织构架图
科医疗质量与安全管理小组结构及分工
科医疗质量和安全管理小组职责
科医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制
度
2012年度科室质量与安全管理工作计划
2012年度每月医疗质量控制重点
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
2月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录3月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录3一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析
2012年第1季度质量与安全工作监测
2012年第1季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进
活动
2012年第1季度医疗质量管理与持续改进总结
2012年第2季度医疗质量管理与持续改进计划
科室日
常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录5月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进4五、医疗安全管理与分析
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录6月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析
2012年上半年医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
2012年上半年医疗质量管理与持续改进总结
2012年下半年医疗质量管理与持续改进计划
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
7月份质量与安全工作监测7月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施5二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析2012年第3季度质量与安全工作监测
2012年第
3季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进
活动
2012年第3季度医疗质量管理与持续改进总结
2012年第4季度医疗质量管理与持续改进计划
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析6科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录11月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录12月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析
2012年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
2012年医疗质量管理与持续改进总结
科工作人员基本情况
别
年
月
序性出生
毕业
姓名
专业
学历
毕业院校
参加工作时间
技术职称
任职时间
行政职务
号
时
间
医疗质量监督检查工作制度
一、各科室医疗质量与安全管理小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量与安全进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作
情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。
二、医院质控办、医务科、护理部每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量与安全检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督查整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由质控办协调解决。
三、行政查房对全院各专业医疗质量与安全进行不定期监控。
四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。
五、本制度适用于全院各临床科室，请结合工作实际，认真贯彻执行。本指南自印发之日起施行。牟定县人民医院
二○一二年二月一日9科医疗质量与安全管理组织
构架图
病历质量管理小组
应急突发事件管理小组
护理质量管理小组
“三基、三严”住院医师规范化培训管理小组
医疗质量与安全
药事管理及抗菌药物临床应用管理小组
管理小组
物价管理小组
临床路径、单病种质量管理小组
输血管理小组
感染管理小组
科医疗质量与安全管理小组结构及分工
为了保证医疗安全，促进科室的建设与发展，各级医务人员应认真履行岗位职责，严格遵守技术操作规程，提高医疗护理质量，严防医疗纠纷及差错事故的发生，根据医院有关规定，成立科室医疗质量和安全管理组织：
一、科室医疗质量与安全管理小组结构
组长：
科主任xxx副组长：科室副主任xx护理组组长：护士长xxxxxxx室xxx成员：xxxxxx二、分工
1、组长xxxx负责全科医疗质量和安全管理。副组长xxx配合组长工作，并负责全科医疗质量和安全管理。护理组组长：xxx负责全科护理质量和安全管理工作，xx负责xxx室护理质量和安全管理工作。
2、病历质量管理小组：xxxxxxxxx。
3、应急突发事件管理小组xxxxxxxxx。
4、护理质量管理小组xxxxxxxxx。
5、“三基、三严”住院医师规范化培训管理小组xxxxxxxxx。116、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组xxxxxxxxx。
7、物价管理小组xxxxxxxxx。
8、临床路径、单病种质量管理小组xxxxxxxxx。
9、输血管理小组xxxxxxxxx。
10、感染管理小组xxxxxxxxx。
科医疗质量和安全管理小组
1、带领科室贯彻落实国家法律法规及医院的各项医疗质量职责
与安全管理规章制度。科主任是科室质量与安全第一责任人。
2、对本科室的医疗质量全面负责、进行实时监控指导，保障医疗质量和安全。
3、制定本科室医疗质量与安全管理制度和措施，并监督落实。
4、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规程并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；紧紧围绕医疗质量、医疗安全、医疗服务展开工作。
5、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
6、抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量。建立风险预警机制，协调处理医患关系。
7、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患。
8、研究制定科室临床路径和单病种质控实施办法，做好临床路径和单病种管理工作。
9、本科室拟开展新技术审议、申报与日常管理。
10、定期对本科室医疗质量和安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。13医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度
1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。
2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，护士长为副组长，科室其他成员为管理组成员。
3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论14制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。
5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳
入对员工的绩效评价。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。
8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。15______年度科室质量与安全管理工
计
作
划
科主任签字：
年
日
月每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份：
十二月份：
科室日常医疗质量与安全管理持
检查人员检查日期
主要检
查内容
医疗续改进记录
质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
效果评价日期：
****年**月**日
年
月
日
质控员签字
年
月
日科主任签字18第二篇：医疗质量管理与持续改进记录本（完整版）
医疗质量管理与持续改进
记
录
本
科室：
：
桐乡市第二人民医院
医疗质量管理与持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职
质控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。
3、每科室要制订医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室质量控制记录本要求每月检查2次，并做好记录（包括存在问题、改进措施、效果评价），同时每月根据科室存在的问题及医教科检查反馈的问题制订相关整改措施，由科室主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本科室医疗质量控制情况进行总结。
8、检查人员、质控员、科主任必须手工签名
9、质量保证与改进内容。
1）、临床科室
（1）查对制度、首诊负责制、三级查房制度、病例讨论制度（包括疑难、死亡病例）、术前讨论制度、会诊制度、医师值班与交接班制度、手术（有创操作）分级管理制度、急危重病人抢救及报告制度、病历书基本规范和管理制度、患者知情同意告知制度、重点病人管理制度、危急值报告制度等各项核心制度的落实情况；
（2）医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、有创诊疗操作等）管理情况；
（3）病历完成情况
①大病史、病程录等完成的及时性、真实性；
②各种告知和会诊申请等记录的规范性；
③诊疗检查和药物使用是否合理等；
（4）各种医疗关键流程的落实情况等。
2）、其他科室
按相应科室的质量管理内容有计划安排、组织检查，落实整改措
施及评价改进情况。如检验科可对危急值报告制度、实验室安全制度的落实、检验报告的及时性等项目进行检查。放射科可对危急值报告制度、图像质量、服务质量、查对制度、放射安全管理流程的落实等进行检查。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
医疗质量控制小组成员名单：
具体职责分工：
科主任签字：
年
月
日
科室质量控制计划
每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份：
十二月份：
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内
容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年
月
日
科主任签字
年
月
日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内
容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年
月
日
科主任签字
年
月
日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年
月
日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年
月
日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内
容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年
月
日
科主任签字
年
月
日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内
容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年
月
日
科主任签字
年
月
日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年
月
日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年
月
日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内
容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年
月
日
科主任签字
年
月
日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内
容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年
月
日
科主任签字
年
月
日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年
月
日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年
月
日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内
容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年
月
日
科主任签字
年
月
日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内
容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年
月
日
科主任签字
年
月
日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年
月
日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年
月
日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内
容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年
月
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科主任签字
年
月
日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
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内
容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
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科主任签字
年
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月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年
月
日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年
月
日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内
容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
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年
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医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
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月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
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月
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医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
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任人等）
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死亡患者例数
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手术例数
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手术死亡例数
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甲级病案率
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死亡患者例数
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手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
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（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
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医疗纠纷
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月份医疗工作总结
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手术死亡例数
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甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
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月份医疗工作总结
门诊人次
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床位使用率
平均住院日
床位周转次数
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实际药占比
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危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
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手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
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甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
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医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
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月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
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床位使用率
平均住院日
床位周转次数
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住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年
月
日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年
月
日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
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容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年
月
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科主任签字
年
月
日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内
容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年
月
日
科主任签字
年
月
日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年
月
日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年
月
日
全年医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年
月
日
—
END—
第三篇：医疗质量管理与持续改进
手术科室医疗质量管理与持续改进
1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。
2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。
3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。
4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。
5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。
门诊工作质量管理与持续改进
1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。
2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。
3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。
4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。
6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。
7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。
8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检
查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
急诊医疗质量管理与持续改进
1、加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备、设施齐全完好。
2、急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，进入急诊科一线值班的医务工作者必须具备两证，临床工作经验三年以上，在急诊科工作三个月为一单元；坚持岗前培训制度，加强急诊科三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。
3、完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间平均不超过48小时。
4、切实加强急诊各项制度的落实，特别是首诊负责制、急诊交接班及巡视制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首
诊科室负责或协商解决；实行定期或不定期检查制度。
5、急诊抢救工作必须及时，急诊抢救室及监护病房每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时邀请上级医师查房，指导诊治，确保医疗急危重症病人抢救成功率≥80%。
6、加强急诊病历书写规范，首次病志由首诊医师完成，首次病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，急危重病人病情变化必须随时记录；急诊科每月组织死亡病例讨论。
7、急诊检验、放射、B超、药房24小时开放，并在规定的时限内完成，确保急诊病人的临床需要。
8、急诊抢救设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保急诊抢救设备齐全完好，满足急救工作需要；急诊医务人员定期参加急诊设备的使用培训，并进行考核，确保急诊医务人员能够熟练掌握、正确使用。
重症监护病房医疗质量管理与持续改进
1、加强重症监护病房能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救和监护设备、设施齐全完好，确保临床工作需要。
2、完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有二年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作二年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。
3、严格按照《广东省医院感染管理质量控制与评价标准》，加强重症监护病房各项规章制度的落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范；定期举行疑难病案讨论、死亡病案讨论、专题讲座；建立对外学术交流档案；健全病情危重度评估系统，严格执行病人入、出重症监护病房标准。
4、严格病室空气及物品等的消毒；重症监护设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保重症监护设备
齐全完好，满足工作需要，重症监护医务人员定期参加重症监护设备的使用培训，并进行考核，确保重症监护医务人员能够熟练掌握、正确使用。
传染病管理与持续改进
1、进一步严格执行传染病防治的法律、法规、规章和操作规范，落实组织机构和规章制度，有效防止传染病的医源性感染和医院感染。
2、对承担传染病疫情报告的专门部门或人员要进一步加强学习传染病的有关知识和法规，并按照规定做好传染病疫情的报告。
3、针对感染性疾病科布局欠合理情况，考虑重新设置在潭洲分院并按有关规定建设。
4、不定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的考核，并举办学习班、讲座加强全体员工的传染病防治知识，切实做好传染病管理有关工作。
临床检验医疗质量管理与持续改进
1、认真学习《病原微生物实验室生物安全管理条例》及《微生物和生物医学生物安全通用准则》等有关规定并贯彻落实，检验人员
均须具备执业许可证，加强检验人员继续教育和业务学习。
2、完善临床检验项目的准入制度及相关安全制度，完善实验室废弃物及尖锐器具的处理规范，有效防范触电、化学损伤及意外事故，并制定应急预案和演练；落实全面质量管理与改进制度，检验报告及时、准确、规范，有完善的检验报告签发和复核制度；临床检验实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
3、积极参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质评，对发现的问题须有分析、有处理程序、有改进措施及记录，有室间质评合格证明文件；完善实施规范化的室内质控，有目标、有分析、有记录；制订实验项目临床应用指南或手册，每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案和相应的整改措施。
4、临床检验项目必须满足临床一线需要，提供24小时急诊检验服务，常规检验项目按规定时间出结果，基本做到当日检查当日出结果。
5、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；完善仪器使用、保养、维修及当
前性能评价档案；检验人员必须按照《实验室质量管理体系》有关文件熟练掌握检验方法、仪器操作。
6、发现检验结果与临床观察不相符，对有疑问结果反复检测，与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案。
病理质量管理与持续改进
1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，员工持有上岗证。
2、建立病理解剖、手术标本病理检查的评价体系，完善病理诊断制度、病理诊断结果与标本保存管理制度、病理报告签发与复核制度（病理报告时间
≥7天）、病理标本核对制度等；病理科定期对病理质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。
3、病理服务项目要满足临床需要，定期公布病理诊断服务项目；病理报告要及时、准确、规范，有审核。
4、熟练掌握病理仪器设备的操作规程，并定期保养、定期校准、定期检查，完善设备运行档案；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；废弃标本及物品的处理必须符合相关法律法规和医院规章制度。
医学影像质量管理与持续改进
1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，所有医务人员必须持证上岗。
2、完善各项操作规程及质量控制标准，完善病人防护措施及应急措施，执行技术操作规范，开展临床随访，坚持集体读片会制度，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室
的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。
3、影像专业必须为急诊提供24小时服务，满足临床急诊需求；做到诊断报告及时、准确、规范，有审核制度；各项常规影像检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟，CT、等检查必须做到当日检查当日出结果。
4、放射介入诊疗的医师护士须有执业医师与注册护士资格，完善放射介入诊疗的技术操作规范，完善放射介入治疗病人的防护措施及
应急措施，完善一次性导管等医疗用品的使用制度和规范，落实病人及其家属知情告知。
5、设备保养、检修制度与记录，定期检查专业设备、设施的运行情况，加强放射安全防护，使环境保护与个人防护达到标准。
药事质量管理与持续改进
1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。
2、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系，要制订药品使用的应急措施（换药，召回等）。
3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测；实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2次/年）。
4、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5名的药品采取重点监测、限制使用等措施。
5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥对监床合理用药和药品不良反应监测的职能，指导、协助医师开展药物不良反应监测。
7、加强对药品购进的控制和管理，压缩库存，减少积压，增加药品流通，降低药品使用成本。
8、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。
9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管
理整改措施。
输血质量管理与持续改进
1、认真学习《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规并贯彻落实，加强员工继续教育和业务学习。
2、建立和完善质量监测、考核和信息反馈制度，特别是输血前检验和核对制度，要建立完善的输血前检测档案；健全输血管理组织与工作制度；健全质量考核指标；完善血液入库、核对、交叉配血与发血出库等技术操作规程；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续；完善输血反应与输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；完善对输血感染的监测与管理制度；制订急诊用血输血规章制度；严格执行输血知情同意；完善常规检查和特殊服务记录，完善抗HIV、梅毒血清学实验初筛确认记录；完善自身输血、成分输血记录；完善开展临床输血治疗的各项记录。
3、熟练掌握输血适应症，使成分输血比例≥８５％，全血和成分输血适应证合格率≥９０％，保证为临床提供24小时的供血服务。
4、掌握输血适应证，做到科学、合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。
5、健全设备保养、检修制度，定期检查血库专用冰箱并建立消毒与细菌培养记录；输血前检测有室间质评和室内质评，按照《实验室质量管理体系》有关规范技术操作，规范检验报告。
医院感染质量管理与持续改进
1、进一步加强落实医院感染管理组织各级人员的责任。
2、根据国家有关的法规、规章和规范，落实医院感染管理的各项规章制度和工作规程。
3、进一步理顺医院感染的重点部门(包括：感染性疾病科、口腔
科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、检验科和供应室等)布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
4、落实”三基三严”培训制度,医务人员实施正确的无菌技术操作、消毒隔离工作制度、洗手卫生规范。对按照规定可以重复使用的医疗器械进行严格的消毒或者灭菌。
5、加强学习《抗菌药物临床使用原则》，提高医疗质量，不定期抽查临床抗菌药物合理使用情况及耐药菌株监测和控制情况。对滥用抗生素的科室、个人按有关规定作出处罚。
6、切实做好医院感染的检测和报告制度。按有关的法规、规章和规范，及时上报。对有漏报的科室、个人进行通报批评和作出相应处罚。
病案质量医疗管理与持续改进
1、认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案
11管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）在院内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用；完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医务工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。
2、病案管理人员配置、服务设施与工作需求相称，使用ICD-10进行疾病与手术分类管理，完善快捷查询系统；定期出版医疗统计及病历质量分析报表以满足医疗、教学、科研的需要；每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。
3、相关科室定期检查医疗文书质量，各临床科室有专人担任医疗文书书写质量督查员，医疗文书做到书写及时、准确、完整、规范，完善病历全程质量监控、评价、反馈制度及病案管理制度，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。
4、病案信息统计科要为医疗、教学、科研提供相关服务；按相关规定为病人或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料复印服务，并按规定保护病人隐私。
5、加强对各类病历（住院病历、门诊病历与急诊留观病历等）的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其它特定病历的管理。
护理质量管理与持续改进
为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升可及性护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改进，打造具有大岗医院特色的护理品牌。
1、加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》、《手术室的管理制度》等有关规定，健全护理管理组织体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量管理委员会，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。
2、进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（专科疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准（包括基础护理质量标准和专科护理质量标准）、考核标准；完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规范以及各项质量标准，采取护理质量讲评、护士会、发放手册等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况;健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。
3、完善合理配置护理单元人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要，使病房护士与床位比至少达到0.4:1，重症监护室护士与床位比达到2.5-3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。
4、进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护
士执业准入（包含合同制护士），对尚未取得“护士注册证”的试用期护士（毕业第一年）不得单独从事护理技术工作，加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案。
5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理委员会在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，护理部每季进行一次各病室在架病历抽查，发现问题及时整改。
6、护理部及各护理单元要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如：输液或输血不良反映的应急预案、停水、停电预案、住院患者发生坠床时的风险预案等。
7、护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以体现病人知情同意与隐私保护；落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位，要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均≥90%；健全围手术期护理病人的术前访视和术后支持服务制度，使各种医技检查的护理到位；对住院病人的用药、治疗提供规范化服务；为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导；密切观察病人病情变化，加强护理并发症的预防和处理，加强专项防范措施。
8、完善各监护室专科管理、探视、告知制度；规范生活护理、管道护理；保证监护仪、呼吸机的有效使用和正常运转；确保抢救物品完好率达到100%；护理部对急诊科、重症监护病房、手术室、进
行重点管理，定期检查、发现问题及时整改。
9、进一步加强手术室与中心供应室的管理，使工作流程合理，区域分区规范，符合预防和控制医院感染的要求；完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录；制定对意外事件（停电、停水、停气等情况）的应急预案，完善与临床良好的沟通机制和征求意见制度，制定意见反馈表，定期测评；护理部定期召开手术室、中心供应室专科质量和专项问题的工作会议，对提出的问题有相应的整改措施并备案。
医疗质量与医疗安全责任制、责任追究制度
1、实行严格的院长、职能科室及科室负责人层级负责制和医务人员岗位责任制，医务人员与科室负责人、科室负责人与院长层层签订安全管理责任状。
2、定期开展岗位职责的强化教育，组织医务人员认真学习相关的法律法规，医疗技术标准和技术操作规程。不定期开展“三基”考核，以提高医学理论水平和实际操作能力。
3、结合不同科室岗位要求把有关职责、制度、标准和操作规程的重要内容纳入“竞聘上岗”考核内容，对考核不合格的人员要下岗。经培训后才能重新上岗。
4、建立保障医疗质量与医疗安全的管理机制，切实加强医院医务科、护理部、质控科、院感办等管理职能科室的建设，明确其职责、权力和责任。
5、认真落实首诊负责制、三级查房、术前讨论、床边交接班、三查七对等制度，加强急重病人的观察和治疗，防止并发症的发生，严守操作规程，杜绝违章操作，年严重差错、事故发生率控制为0。
6、加强消毒隔离，严格无菌操作，院内感染，无菌切口感染率控制在0.5%。
7、严格劳动纪律，坚守工作岗位，凡因矿工、脱岗、私自换班等造成的差错事故一律由本人负责。
8、严格医疗程序，及时、准备书写病历，凡因未及时书写病历或记录不真实引发的医疗纠纷，一切后果由医生本人承担。
9、严格按《手术分级分类与批准权限》规定进行手术。越级手术引发的纠纷和医疗事故由本人或科室负责。
10、加强对进修、实习生的管理，指定专人带教，做到放手不放眼，凡进修、实习生发生差错事故由带教教老师负责。
11、积极开展整体医疗，加强健康教育，了解患者心理，密切观察病情变化，杜绝坠床、窒息、自杀等情况发生，凡堵死一起大差错或事故者，奖人民币200元。
“三基三严”培训制度
1、进一步开展基础知识、基本理论、基本技能的“三基三严”培训，特别强调临床基本技能的训练，要落实到每位医护工作者；医务科组织“三基三严”培训。
2、各科室（病房）要结合科室实际情况，对每位年轻的医务工作
者（４５岁以下）进行“三基三严”临床技能训练，并组织全体医务人员每月一次业务学习。
3、相关科室要定期督导和检查各临床科室（包括医技和病房）的“三基三严”训练的落实情况。
4、医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案，开展以“三基三严”训练为中心的实地演习。
5、相关科室要督促落实全体进修医师、进修护士、研究生的“三基三严”训练。
6、医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座。
非手术科室医疗质量管理与持续改进
1、临床科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实；要提高医疗水平，保证因病施治，合理检查、合理用药、合理收费；要抓好医务人员“三基”“三严”培训。
2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。
3、学习卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，按照《医院抗菌药物临床应用指导原则》，促进临床科室合理用药，提升临床用药水
17平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药监测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用（发）药差错登记、报告、处理制度。
4、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历、疑难、危重病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。
5、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和临床实际工作能力的培训。
6、加强总住院医师的管理，要坚持“严进严出”的原则，条件不
成熟者不能上岗；坚决执行总住院医师24小时负责和留守病房制度；建立总住院医师个人考核档案，定期对总住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房督导团的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。
9、加强临床一线值班工作，切实落实主治医师、45岁以下副主任医师、45岁以下护士晚夜班、急诊班和节假日班的值班工作。
10、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划并在病志中加以分析判断；完善病人或家属知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。
11、以每个病人为对象进行个性化的营养管理与饮食指导。
12、重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。
第四篇：医疗质量管理与持续改进
医疗质量管理与持续改进
记录表
科室：
：
年
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，
篇七：质量与安全管理持续改进自查记录
医疗质量、安全管理与持续改进记录本
医疗质量/安全管理及
持续改进记录本（临床科室）
科室：
年度：
1/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
填写要求
医疗质量及安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重。为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化，根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下：
1、科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。
2、科室医疗质量及安全管理方案及目标应结合医院年度医疗质量及安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而定。
3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等及医疗安全工作相关的内容。
4、科室医疗质量及安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容。
5、质量分析会：每月1次，内容及医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。
目
录
2/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
1．科室简介
2．科室医疗质量及安全管理制度
3.科室医疗质量及安全管理小组组成及职责
4．科室年度医疗质量及安全管理方案
5．科室年度医疗质量及安全管理计划
6．科室医疗质量及安全培训记录
7．科室医疗质量及安全控制记录
8．科室医疗质量及安全分析会
9.医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录
10.科室季度医疗质量及安全管理工作总结
11、科室年度医疗质量及安全管理工作总结
科室简介
3/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
科室医疗质量及安全管理制度
一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，不断完善、持续4/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
改进医疗质量是医院管理的首要任务和重点工作。
二、建立健全医疗质量保证体系，即建立医院、职能科室、科室三级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
1、质量管理及改进组织（各质量管理委员会）人员组成合理，职责及权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理及改进的领导及决策职能；其它医院领导干部应切实参及制定、监控质量管理及改进过程。
3、医务科、护理部、院感科等职能管理部门行使指导、检查、考核、评价、监督和落实整改措施。
4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。负责组织科内各级人员落实质量管理的各项规章制度和各项质量标准，并结合本科室专业开展经常性质量教育、培训自查，发现问题及时纠正。各级医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，每个医护人员应熟悉制度、标准，严格执行各项规章制度，认真落实各项质量标准，切实做到医疗质量自我检查、自主管理、落实各类人员责任。
5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理及分析技能。
三、各级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
1、医疗质量管理及持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理及质量的危机管理，2、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医5/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
疗安全的核心制度，1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、交接班制度、技术准入制度、分级护理制度等。
2、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控及管理。
五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理及改进的意识和参及能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量及安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
七、建立及完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯及质量危机预警管理的运行机制。
八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
九、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制及程序的改进工作。
十、建立及完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控及评价体系。
科室医疗质量及安全管理小组组成及职责
组长：
质控联络员：
6/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
成员：
质控小组工作职责
1、在医院质量及安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量及安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
2、根据医院质量及安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质控小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量及安全管理相关制度并督促落实。
7/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
3、每月至少组织一次科室质控小组活动，全面排查和梳理科室质量及安全隐患，查找质量及安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
4、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标及数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法及工具进行科室的质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量及安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量及安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量及安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
8、科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门及质量管理办公室。
2014年科室医疗质量及安全管理方案
8/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
9/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
2014年科室医疗质量及安全管理计划
10/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
11/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
月科室医疗质量及安全培训记录
主讲人：
时间：
年
月
日
题目：
12/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
参加人员签到（必须本人签名）：
培训内容：
13/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
记录人：
月
日
科室医疗质量及安全控制记录
检查时间：
月
日
记录人：
检查成员：
14/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
存在问题：(内容包括科室自查发现的问题、相关责任人等)
15/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
整改措施：
科主任签字：
年
月
日
16/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
月
科室质量及安全分析会
时间
参加人员：
主持人
本月存在问题及原因分析：(包括职能科室、科室自查情况等)
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整改效果评价：（上月存在问题整改情况）
持续改进措施：
18/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录
时间：
地点:主持人：
参加人员:
调查内容：
19/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
整改措施：
落实情况：
20/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
年科室医疗质量及安全管理总结
21/22医疗质量、安全管理与持续改进记录本
22/22
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