篇一：临床路径管理制度及持续改进篇二：临床路径管理制度及持续改进
临床路径工作管理制度
为加强医疗质量管理,保障医疗安全，控制医疗成本,提高患者满意度，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行)》等文件精神，结合我院实际情况,制定本管理制度。
一、临床路径是指由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术指定的具有科学性(或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。
二、各临床科室、相关科室应当参照本制度实施临床路径管理工作.三、成立医院临床路径管理委员会和临床路径管理指导评价小组（以下简称“管理委员会”和“指导评价小组”），工作开展在医院管理委员会指导下，由临床路径管理试点工作实施小组（以下简称“科室实施小组"）具体实施，院长任管理委员会主任,科室主任为科室实施小组第一责任人。
四、管理委员会全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况.五、管理委员会应定期（每季度）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议;定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会;定期组织相关专家及相关委员会,对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室.六、科室实施小组应定期（每月)召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进,对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，并上报医教科.总结影响试点疾病质量监控的问题,对管理委员会的反馈意见及时落实，采取措施,持续改进.
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七、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化,严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗.八、尊重患者知情同意权,在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。
九、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理,并做好记录。
十、诊治过程中出现变异的，应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异,可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录;对于较复杂而特殊的变异，应上报管理委员会组织相关专家进行重点讨论.十一、对于因各种情况必须退出临床路径管理的患者,应进行告知，根据患者情况,按相关诊疗常规实施后续治疗，患者退出情况应有记录并定期分析总结。
十二、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；
十三、临床路径管理患者出院时应填写《住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档.十四、加强医务人员培训。
（一）管理委员会和指导评价小组定期对委员会成员进行培训。
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（二)管理委员会每季度对临床科室人员临床路径知识进行培训。参加人员要有学习记录。
(三）各临床科室每月开展本科室的临床路径学习和讨论，学习要有记录.十五、相关职能科室工作职责医院各相关职能科室在开展临床路径实行工作中的工作职责如下:医教科:负责组织临床科室临床医师路径的制定并组织实施,负责临床路径管理的考评工作。
护理部：负责组织临床护理路径的制定并组织实施。
病案信息科：负责相关病案的信息收集、统计工作；以及信息技术保障工作.财务科:负责合规收费的实时监控工作。
十六、评价和处罚.（一）对临床路径开展比较好的科室进行奖励：
1。实施并完成临床路径管理的患者住院费用不再纳入科室药品比例控制范围.2。医院季度组织一次评估，本季度科室开展临床路径管理的患者完成数量占本季度科室出院患者的50％，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各20元/例;本季度科室开展临床路径管理的患者完成数量占本季度科室出院患者的30—50%，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各40元/例；
本季度科室开展临床路径管理的患者完成数量占本季度科室出院患者的70％以上，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各50元/例。
3。每一年组织一次院内评估，医院将根据考核情况对
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在科室临床路径工作开展优异的个人和集体进行表彰。
(二）对临床路径开展不到位的科室进行处罚：
参照卫生部发布的临床专业范围，依据我院临床路径工作要求的临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展临床路径管理工作的个人和科室，将进行院内通报批评,并同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩,与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。
科室开展临床路径管理的患者完成数量达不到科室出院患者的40％（以每个季度计算)，扣除实施小组个案管理员200元，科室第一责任人400元,并全院通报.对于医院要求开展临床路径的科室,未开展临床路径管理工作的科室,院内通报批评，实施小组个案管理员和科室第一责任人年度考核不得评优，每人处罚500元，科室综合目标考核不合格。
本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理委员会负责解释说明。
额敏县人民医院
2012年12月4日
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篇三：临床路径管理制度及持续改进篇四：临床路径管理制度及持续改进
医院临床路径管理制度
1.目的:规范医疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全，缩短住院天数,减轻患者负担。探索建立并不断完善适合我院实际的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进方法。
2.范围:全院各临床科室。
3.定义:临床路径及指南是基于循证医学证据,针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,是一个有关临床治疗的综合模式，该模式罗列了计划提供的治疗项目,相应的治疗结果,以及完成这些工作的进度表。
4.权责
4.1临床路径管理小组职责
4.1.1制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度;4.1.2协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题;4.1.3确定实施临床路径的病种;4.1.4审核临床路径文本;4.1.5组织临床路径相关的培训工作。
4.2临床路径指导评价小组职责
4.2.1对临床路径的开发、实施进行技术指导;4.2.2制订临床路径的评价指标和评价程序;
4.2.3对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析;4.2.4根据评价分析成效提出临床路径办理的改良措施。
4.3临床路径实施小组职责
4.3.1负责临床路径相关资料的收集、记录和整理;4.3.2卖力提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本;4.3.3结合临床路径实施情况,提出临床路径文本的修订建议;4.3.4参与临床路径的实施过程和效果评价与分析,并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
5.制度内容
5.1临床路径及指南的开发与制定
5.1.1临床科室根据卫生部印发的病种临床路径及指南病种,选择适合的病种。选择常见病、多发病的病种,医院各项检查可满足路径规定及指南的要求，治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定,疾病诊疗过程中变异相对较少。
5.1.2各临床科室临床路径办理小组确定的本专业病种,医务部会同科室及相关部门审议，最后确定该专业临床路径及指南文本,由医务部汇总后编制我院临床路径及实施文本。医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学准绳,同时参考XXX以及相关
学会(协会)和临床标准组织制订的疾病诊疗常规和技术操作规范，对包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等将临床科室提交的临床路径及指南模板进行审核。
5.2临床路径实施流程
5.2.1经治医师对住院患者进行临床路径的准入评估,临床路径实施小组管理员对评估结果进行核查。
5.2.2符合准入标准的，经治医师按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗,根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划,并将评估结果和实施方案通知护士。
5.2.3经治医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化,对当日的变异情况进行分析、处理,并做好记录。
5.3进入临床路径的患者该当满足以下条件:诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和估计时间完成诊疗项目,并签订患者知情同意书。
5.4进入临床路径的患者出现以下情况之一时,应当退出临床路径
5.4.1在实施临床路径的过程中,患者呈现了严重的并发症,需要改变原医治计划的。
5.4.2在实施临床路径的过程中,患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。
5.4.3发现患者因诊断有误而进入临床路径的。
5.4.4其他严重影响临床路径实施的情况。
5.5临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤:5.5.1记录:医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
5.5.2分析:经治医师应当与临床路径实施管理员交换意见,共同分析变异原因并制订处理措施。
篇五：临床路径管理制度及持续改进
临床路径管理制度
第一章
总则
第一条
为提高医疗质量，保证医疗安全,加强临床路径管理,持续改进和提高医疗服务水平，特制定本制度。
第二条
临床路径是以循证医学证据和疾病诊疗指南为指导，由相关专业的诊疗小组人员共同针对某一疾病的诊断、治疗、护理、康复等建立一套具有严格的工作顺序和目的、准确的时间要求、能够被大部分患者所接受的标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床诊疗的综合模式，最终起到规范医疗行为,减少变异，降低成本，提高质量的作用。
第三条
临床路径管理应坚持：
（一）以患者为中心,保证医疗质量、医疗安全为第一原则;
（二）临床工作标准化原则，责任落实到人；
(三）院科两级管理原则，多部门分层次监管；
（四)持续改进原则，管理工作有记录、有书面文件。
第二章
临床路径的组织管理制度
第四条
临床路径管理组织为临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。
第五条
临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。临床路径管理委员会履行以下职责：
（一）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
（三）确定实施临床路径的病种；
（四）审核临床路径文本;
（五）组织临床路径相关的培训工作；
（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第六条
临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。
（一）临床路径指导评价小组履行以下职责:
1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；
2、制订临床路径的评价指标和评价程序；
3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析;
4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
（二）各相关职能部门履行以下职责：
1、医务科为临床路径管理委员会常设机构，负责临床路径执行情况的日常督导、检查工作；对临床路径的实施过程和效果进行评价、分析并提出改进措施；定期向临床路径管理委员会报告。
2、医务科负责协调解决临床路径执行过程中各科室间存在的问题；负责临床路径实施中依法执业日常督导、检查工作.
3、医患沟通办负责协调解决临床路径执行过程中医患间存在的问题;指导患者版临床路径告知事项，避免和预防医患纠纷。
4、护理部负责组织开发与修订护理版临床路径表单；负责临床路径实施中护士执行临床路径情况日常督导、检查工作；负责监管科室临床路径执行情况满意度调查工作.
5、信息科负责配置和调试信息系统,以满足临床路径管理工作的要求;负责临床路径相关信息的收集、统计工作；完成卫生局要求的有关临床路径信息上报工作。
第七条
临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员.临床路径实施小组应履行以下职责:
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
（三）结合临床路径实施情况,提出临床路径文本的修订建议；
(四）促进实施本科室各病种临床路径，制定标准化医嘱；
（五）对临床路径的实施过程和效果进行评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第八条
临床路径实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员应履行以下职责:
（一)负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
（二）牵头临床路径文本的起草；
(三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通;
（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
第九条
实施临床路径过程中临床医师应履行以下职责：
（一）参与开发与修订临床路径文本;
（二)与个案管理员共同决定患者是否进入临床路径；
(三）执行临床路径标准化医嘱，对变异情况进行分析、处理，并做好记录，加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况提出修订建议。
第十条
实施临床路径过程中护理人员应履行以下职责：
（一）依据操作规程,讨论与确定与护理服务相关的部分;
（二）监测并执行临床路径表单上应执行的项目；
（三）负责患者的活动、饮食和相关的护理措施;
（四）协助和协调患者按时完成项目；
（五）负责提供患者与家属的健康教育；
（六）制定和执行出院计划，做好患者满意度调查;
（七）参与讨论并提议需要改良服务的项目。
第十一条
实施临床路径过程中麻醉医师应履行以下职责:
（一）实施临床路径麻醉相关部分的内容;
（二）对于进入路径的麻醉患者，协助临床医生记录麻醉变异情况,并协助分析麻醉变异原因；
（三)参与临床路径文本中麻醉内容的开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。
第十二条
实施临床路径过程中临床药学人员应履行以下职责：
（一）监测合理用药；
（二）在保证医疗质量的基础上，降低用药成本;
(三)协助处理与药物有关的变异，并协助分析变异原因；
（四）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议.
第十三条
实施临床路径过程中医技科室人员应履行以下职责:
（一）按照时限执行临床路径表单上本科室辅助检查项目;
（二）协助处理与本科室有关的变异，并协助分析变异原因；
（三)参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。
第十四条
实施临床路径过程中经营管理人员应履行以下职责:
（一）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供卫生经济学成本核算建议;
（二）监测临床路径实施过程中卫生经济学指标变化情况，及时向实施小组提出建议。
第三章
临床路径的开发与制订管理制度
第十五条
各临床科室应结合本专业实际，优先实施卫生部已经制订临床路径推荐参考文本的病种.
第十六条
各临床科室自行开发临床路径文本时应按下列条件选择病种：
（一）常见病、多发病；
（二）治疗方案相对明确,技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。
第十七条
临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。
医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会(协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
第十八条
临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单。
（一)医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单,将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来；
(二)患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。
第四章
临床路径实施管理制度
第十九条
实施临床路径应具备以下前提条件:
（一）具备以患者为中心的服务标准；
（二)临床路径文本中所列项目医疗技术服务可及性、连续性有保障；
（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；
（四)关键环节具有质控保障；
（五）有处置紧急情况的能力。
第二十条
临床路径实施前应当进行相关培训。
（一)参加培训的人员包括：
1、临床路径管理委员会委员及指导评价小组成员；
2、临床路径实施小组成员及个案管理员；
3、临床医护人员，药学、医技及其他相关人员；
4、各相关职能处室人员。
（二）培训内容应包括:
1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
2、各级各类人员职责；
3、临床路径主要内容、实施方法和工作流程；
4、科室级培训内容为本专业实施病种的临床路径文本。
（三）培训形式和要求：
1、医院通过讲座、业务例会、院刊宣传等形式进行全员培训；
2、临床科室开展内部讲座学习本专业临床路径文本,并能以多种形式讨论，充分理解临床路径具体实施方法；
3、实施临床路径的医护人员应通过自学掌握本专业病种临床路径文本，并开展临床工作。
第二十一条
临床路径标准化医嘱管理
（一）临床科室实施临床路径前应依据医师版临床路径文本在医生工作站按时间(或阶段)制作完成本科室各病种临床路径的标准化医嘱（套餐医嘱）;
(二）临床路径实施小组应对标准化医嘱进行审核确认；实施小组组长是标准化医嘱的第一责任人;
（三)标准化医嘱由临床路径实施小组负责修改，未经过实施小组同意任何医师不得随意修改;
（四）医院建立临床路径管理系统后,按相关规定权限管理。
第二十二条
进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
第二十三条
临床路径实施流程:
（一)经治医师完成患者的检诊工作,会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；
（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗,根据医师版临床路径表开具诊疗项目，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
（三)对于进入临床路径患者应履行知情告知义务,根据患者版临床路径告知单内容,向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的相关事宜；
(四）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划(含术前注意事项)以及需要给予配合的内容；
（五)经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理,并做好记录；
（六)医师版临床路径表中的服务项目完成后,执行（负责）人应在相应的签名栏签名。
第二十四条
进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径。
(一)在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；或需要转入其它科室实施治疗的;
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
(四)其他严重影响临床路径实施的情况。
第二十五条
临床路径紧急情况警告值管理
（一）警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗;
(二）经治医师或值班医生应按规定查房，及时发现紧急情况警告值,护理人员应密切观察入径患者的病情变化，发现紧急情况警告值，应立即向值班医生报告；
（三)入径患者出现紧急情况警告值时,经治医师或值班医生应立即给予适宜的处理,同时向上级医生报告，以确定或调整诊疗方案；
（四）上级医师根据病情决定是否按变异处理或是否退出临床路径；
(五)已经退出临床路径的病例,当紧急情况警告值解除后，是否再进入临床路径，应重新进行入径评估。
第二十六条
临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
(一）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中,记录应当真实、准确、简明;
（二)分析：经治医师应当与个案管理员交换意见,共同分析变异原因并制订处理措施；
（三）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法；
（四）讨论：对于较普通的变异,可以组织科内讨论,找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法.对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异,应当组织相关的专家进行重点讨论。
第二十七条
各医技科室做好配合工作，保证按规定时限完成各项辅助检查，不得延误临床路径工作的实施.
第五章
临床路径评价与改进制度
第二十八条
临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组;指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议.临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
第二十九条
临床路径实施的过程评价内容包括:相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等.
第三十条
手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等；
第三十一条
非手术患者的临床路径实施效果评价与分析应当包括以下内容:病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等；
第三十二条
执行临床路径的病例,将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入重点监测范围。
第六章
临床路径信息统计与申报管理制度
第三十三条
信息统计管理
（一）加强临床路径管理与医院信息统计系统的衔接;
(二)各科室临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，由专人负责报送医院信息科及临床路径管理委员会，医院信息科按要求上报市卫生局；
（三）医院信息科根据相关职能科室对临床路径管理指标的需求情况提供相关数据。
第三十四条
临床路径申报管理
(一）各临床科室新开发或重新修订的临床路径拟实施前应申报；
（二）申报程序
1、各临床科室将开发、修订完成的临床路径文本及实施临床路径申报表报送临床路径管理委员会；
2、临床路径管理委员会对临床路径文本进行审核；
3、临床路径管理委员会委员按要求进行评估，提出是否同意在临床科室实施的意见，并签字；
4、临床路径管理委员会提出修改意见的临床路径文本,临床科室应予以修改。
(三）临床路径文本应标记“某年某月版”，新版本下发后，旧版本同时作废.
第七章
附则
第三十五条
未按要求执行本制度的科室，将依据医院相关规定予以考核。
第三十六条
本制度由医务科负责解释.
第三十七条
本制度自下发之日起执行
篇六：临床路径管理制度及持续改进
临床路径管理工作制度
为提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，指导我院开展临床路径管理工作，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，结合我院工作实际，制定本制度。
一、成立我院临床路径工作管理委员会。管理委员会由医院院长和分管医疗工作的院领导分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员，负责临床路径的全面管理工作。
二、成立我院临床路径工作指导评价小组。指导评价小组由分管医疗工作的院领导任组长，相关职能部门负责人任成员，负责对临床路径的实施进行督导、检查、评比、考核并提供技术指导。
三、成立科室临床路径工作实施小组。各科室临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员，负责本科室临床路径的具体实施及管理工作。
四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员，由各科室具有主治医师及以上职称的医师担任。
五、临床路径工作管理委员会应定期召开会议，对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
六、各科室临床路径工作实施小组每月上旬召开本科室临床路径月度总结评估会议。
七、建立多部门间的协调机制，医院相关科室和行政后勤部门要全力保障临床路径管理工作的实施，对医院临床路径工作指导评价小组和各临床科室提出的有关工作事项应优先办理。
八、建立临床路径管理信息平台，实现对临床路径管理实时监测。
九、奖惩
临床路径管理制度的落实情况，纳入医疗质量检查考核体系，与医院绩效考核挂钩。医院每月对各科室临床路径开展情况（包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施等方面）进行评比，对开展临床路径工作好的科室或个人给予表彰奖励，对开展临床路径工作不力的科室或个人，医院将视情况提出批评、处罚意见，重点追究有关科室主任的责任。
附：临床路径实施方案
二O一五年九月十六日
临床路径实施方案
为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。
一、临床路径定义与内容
临床路径的定义：是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。
临床路径的目的：是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。
临床路径的内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。
二、总体目标
通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。
三、临床路径实施
（一）成立组织，明确职责
1、成立临床路径管理委员会:(由医院院长和分管医疗工作的副院长分别
担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员)主
任：
副主任：
成
员（按姓氏笔画排序）：
2、成立临床路径指导评价小组：(分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员)。
组
长：
副组长：
成
员（按姓氏笔画排序）：
3、院成立临床路径管理办公室，设在医务科。由医务、护理、临床药学、医院感染科、临床检验科、麻醉科、影像学科、财务、信息、病案等部门负责人组成办公室成员。
主
任：
副主任：
组
员（按姓氏笔画排序）：
秘书：
4、各临床科室必须成立实施小组，所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。
5、工作职责
（1）临床路径管理委员会职责：
①制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；
②协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
③确定实施临床路径的病种；
④审核临床路径文本；
⑤组织临床路径相关的培训工作；
⑥审核临床路径的评价结果与改进措施。
（2）临床路径指导评价小组职责：
①对临床路径的开发、实施进行技术指导；
②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作；
③督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价；
④定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。
（3）临床路径管理办公室职责：
①制订医院临床路径管理工作实施方案；
②制订临床路径管理工作的评价指标和评价程序；
③组织对临床路径管理的实施效果进行评价和分析；
④定期总结临床路径管理工作并提出改进措施；
⑤审查临床科室提交的临床路径文本、表单；
⑥完成每月督查职责，每季度提交临床路径管理的阶段总结报告。
（4）科室临床路径实施小组职责:①负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
②负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
③结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
④参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（5）临床路径个案管理员职责:①负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
②牵头临床路径文本的起草工作；
③指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
④根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
(6)临床医生职责：
①参与修订临床路径中与医疗相关的措施；
②决定病人是否进入或退出临床路径，并在临床路径记录本中注明；
③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行；
④对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标；
⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。
（7）护理部职责:
①根据卫计委临床路径标准原则，结合我院实际情况，参照现有的医疗护理常规标准，逐步制定、实施适合我院的护理路径；
②负责组织审核、修订临床路径表单中护理相关内容；
③负责督导临床路径中护理相关内容执行情况，促进护理质量持续改进。
（8）护士职责:
①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分；
②监测临床路径表上应执行的项目；
③病人的活动、饮食和相关的护理措施；
④协调病人按时完成项目；
⑤评价是否达到预期结果；
⑥提供病人与家属的健康教育；
⑦执行出院计划；
⑧出现变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理；
⑨阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。
（9）药剂科的职责:①合理用药；
②保证质量的基础上，降低用药成本；
③处理与药物有关的变异；
④药品调整需提前与信息科沟通联系，以免对临床路径信息系统的运行造成影响。
（10）麻醉科职责：
①负责制定临床路径手术麻醉的规范和工作流程；
②执行临床路径表单上本科室应执行的项目；
③积极处理与本科室有关的变异。
（11）信息科的职责:①负责临床路径信息系统的开发、应用及更新；
②负责临床科室临床路径模板的录入及维护；
③按月统计临床路径各项指标；
④注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证临床路径系统的正常运行；
⑤及时协助处理科室在临床路径信息系统运行中出现的问题。
（12）其他相关科室（财务部、医保办、检验科、影像科）职责:①财务部和医保办负责收费、住院费用的实时监控。
②检验科、影像科负责临床路径表单上本科室执行的项目；参加临床路径相关会议和临床病例讨论会；加强与临床科室密切联系，处理与本科室有关的变异；不断提高诊断符合率。
（二）临床路径的开发与制订
1、科室临床路径开发流程：（流程图见附表1）
科室开发临床路径病种要充分体现循证医学的理念，收集整
理病种历史资料，查阅和了解本病种研究的最新进展，吸收最新技术，经科室讨论、认证后再设计路径，保证本病种诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性。科室开发的路径文本表单，上报临床路径管理办公室审核、通过后实施。
2、科室开发的临床路径病种首先从常见病、多发病中进行筛选，把诊断易明确，并发症少，治疗方案相对成熟的病种优先纳入临床路径开发设计。同时结合我院实际，优先考虑卫计委已制定临床路径推荐参考文本的病种，并加以修订，以适合我院实际情况。（修订流程图见附表2）
3、科室在单一病种试行临床路径管理基础上，总结经验，开展广泛研究、讨论等工作，逐步将其它常见、多发疾病纳入临床路径管理之中。
4、科室在相关病种临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》和《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷及其儿童版）》等规范性文件，逐步细化各病种临床路径表单，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定耗材种类，确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较大的，可以根据疾病的特点，进一步制订并细化各诊疗方案的分路径，并逐步实施。
（三）临床路径的实施细则（具体实施）
1、选择实施临床路径病种的原则
(1)常见病、多发病。
(2)治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。
(3)结合我院实际，优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。
2、临床路径诊疗项目
临床路径诊疗项目（包括医嘱类项目和非医嘱类项目），医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
3、临床路径文本
临床路径文本包括医师版(护理版)临床路径表和患者版临床路径告知单）
(1)医师（护理）版临床路径表：见附表3医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。
(2)患者版临床路径告知单：见附表4患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。
4、培训
医务科在临床路径实施前对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：
（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度。
（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。
5、临床路径实施流程（流程图见附表5）
（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。
（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。
（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。
（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。
（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
6、进入临床路径的患者需满足条件
诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
7、退出路径指征
（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（4）其他严重影响临床路径实施的情况。
8、临床路径的变异
临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
（1）记录。医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。（附表6变异记录单）
（2）分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
（3）报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
（4）讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
9、临床路径工作过程的管理
（1）临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据(开展例数、费用、变异率等)，上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
（2）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。
（3）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
（4）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
（5）满意度调查
满意度调查由各科护理单元进行，包括对医护人员的满意度调查和对病人的满意度调查两个部分。所有进入临床路径的病人都应进行满意度调查，对医护人员的满意度调查以抽样的方式进行。
附表1科室临床路径开发工作路线示意图
医生制订科主任审阅科室执行科室临床路径小组讨论论证本院CP版本草拟合稿上报医院临床路径办公室护士制订再次讨论文本制作
附表2修改卫计委临床路径工作路线示意图
医生修改卫生部CP版本科主任审阅科室执行科室临床路径管理小组讨论论证草拟合稿上报医院护士修改再次讨论文本制作
附表3：
医师（护理）版临床路径表单
××临床路径表单
门诊号:
住院号:
姓名:
性别:
年龄:
适用对象:
患者
ICD-10:
住院日期:
年
月
日
出院日期:
年
月
日
标准住院天数:×—×天
实际住院天数:
天
住院日数
临床诊断与
病情评估
主要诊疗
工作
主要
医嘱
护理与健
康教育
变异
特殊医嘱
白班
护士签名
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
住院日(第一天)
住院日(第二天)
手术日前1天
(第三天)
长期医嘱：
临时医嘱：
长期医嘱：
临时医嘱：
长期医嘱：
临时医嘱：
有
无
原因：
有
无
原因：
有
无
原因：
医生签名
××临床路径表单
住院日数
临床诊断与病情评估
诊疗
工作
住院日(第四天)
住院日(第五天)
住院日（第六天)
医
嘱
长期医嘱：
临时医嘱：
长期医嘱：
临时医嘱：
长期医嘱：
临时医嘱：
护理
与健
康教
育
变异
特殊
医嘱
护理
签名
医生
签名
有
无
原因：
白班
小夜
大夜
有
无
原因：
白班
小夜
大夜
有
无
原因：
白班
小夜
大夜
附表4患者版临床路径告知单
××患者版临床路径告知单
住院天数
住院第1天
住院第2天
住院第x天（手术日前1天）
医生的工作
护士的工作
患者及家属的工作
医生的工作
护士的工作
患者及家属的工作
医生的工作
护士的工作
患者及家属的工作
住院第-x天（手术日）
术前
术后
住院第x天
住院第x天
（术后第2天）
（术后第3天）
住院第x天
（术后第1天）
住院第x天
（出院日）
附表5：
临床路径实施流程图
附表6变异记录单
姓名：
性别：
入院时间：
住院号：
病区：
床位：
护士长签名：
主治医生签名：
日期
*原因：
A.病人／家属因素
A1病情变化(含并发症)A2入院即合并有其它疾病
A3要求其它治疗(或会诊)A4无法配合医护指导
A5其它______________
B.医生／护士因素
B1医嘱延迟
B2执行医嘱延迟
B3会诊延迟
B4主治医师决定手术耗材
B5主治医师决定药物
B6其它______________
原因*
对住院日
影响
护士签名
C.系C1C2C3C4C5C6C7住院医生
签名
统因主治医生
签名
专管员
签名
素设备故障
排定之检查(验)延迟
检查(验)报告延迟
手术室排刀问题
没有合适病床供转出使用
部门休假致延迟
其它______________D.出院计划因素
D1病人／家属拒绝出院安排
D2家属无法依预出时间接病人出院
D3经济问题不愿接病人出院
D4其它______________
篇七：临床路径管理制度及持续改进
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临床路径分析报告
2014年临床路径持续改进分析汇报
问题背景：
自2012年6月开始执行临床路径管理，最初入径病种12种，涉及8个科室，2013年全年临床路径总入径数：1158人次，完成人数879，中途退出人数279，入径率55.89%，入组完成率75.9%，好转治愈率75.82%，2014年1-6月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。
问题：
临床路径入径人数、入径率下降。
目标:提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标：入径率达50%，入组完成率70%。
寻找问题的原因：
一、信息数据搜集
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1、通过嘉和病历系统统计2013年及2014年上半年临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。
2.综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行效率评价指标数据。
（见附表：2014年1-6月临床路径统计表及2013年临床路径统计表）
二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议
1、通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解
决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要）
2、通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁院长亲自把
关，任临床路径与单病种管理委员会组长，副组长：孙成宏院长，以及朱新兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建立临床路径指导评价小组。（见南医政字【2014】31号发文）
三、将收集的数据进行系统的分析1、鱼骨图原因分析
\
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2、关联图原因分析
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3、原因总结
通过以上2种方法寻找临床路径执行力下降的特性要因，发现诸多原因，其中我们可以马上解决也是最直接的客观原因为：临床路径软件系统及ICD编码不对接；其主观上最根本原因为：职能科室监管不到位。
四、寻找解决的方法
1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。（详见各会议记录）
2、制定临床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案。
3、成立及调整临床路径与单病种委员会及督导小组成员；科室建立临床路径与单病种管理小组；科室设立个案管理员负责上承下达；建立合理的品管体系。
具体计划如下：1、由于领导班子的交接，临床路径管理委员会成员重新调整，由张守仁院长任组长，孙成宏院长任副组长。成立临床路径与单病种指导评价小组，由孙成宏院长任组长，朱新兵、陈维峰任副组长。2、各科室成立临床路径与单病种管理小组，并设立个案管理员，并制定相应的职责。3、修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施。4、由科室临床路径与单病种管理小组商定并上报需要增加的临床路径病种。
5、由临床路径与单病种管理指导评价小组负责各科室临床路径个案管理员的培训，再由个案管理员负责科室成员的培训学习及临床路径的日常维护工作。6、有设备科负责引进、更新临床路径系统，并及时联系软件工程师维护软件功能。7、由临床路径与单病种指导评价小组委托医务科及质管办负责科室临床路径工作的督导检查工作，并对在科室发现及科室反馈的问题进行讨论、分析并寻找解决方案。8、初步设定利用一个季度的时间使临床路径执行评价效果得到提升，并满足三级医院评审要求：入径率>50%,入组完成率>70%。下半年临床路径病种增加至30以上，并逐渐增加病种及科室覆盖率。9、通过临床路径的实施，降低医疗成本，规范诊疗经过，提升医疗服务，让患者得到更规范、合理的治疗
五、实施过程及检查督导1、在调整临床路径与单病种委员会及指导评价小组后，下发通知，使科室成立
各自的临床路径与单病种管理小组，形成品管模式。2、于2014年7月21日制定并下发了《临床路径工作实施方案》、《临床路径知
情同意告知制度》及《临床路径流程图》。3、增加临床路径病种由7个科室12个病种增至33个病种，涵盖科室17个。
（详见临床路径实施科室与病种目录）
4、2014年6月下旬请临床路径系统的工程师对新增临床路径的科室个案管理
员进行相关的培训。并驻扎我院4天及时帮助各科室解决所遇问题。5、由临床路径软件工程师调整更新了ICD编码。6、于8月下旬由软件工程师完成临床路径与HIS系统的对接，并对全院临床路
径个案管理员进行培训，培训其重新制作并管理维护路径系统。7、由医务科组织对全院临床青年医师进行临床路径与单病种管理培训。
（详见临床路径与单病种培训相关资料）8、医务科负责临床路径与单病种的监管，对各科室运行情况进行统计分析。
（详见2014年上半年临床路径执行情况分析及各次临床路径相关督导检查）9、制定了相应的奖罚措施并落实。
（注：1.奖罚措施见医院管理方案2.奖罚明细见临床路径完成奖励明细
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表）10、成立由牛明、李永贤、朱新兵、李长庆等组成的临床路径与单病种专项
督查小组，对出现问题的科室进行督导并帮助其即时整改六、成果分析评价1、临床路径执行情况评价分析
由上图可以明显看出我院临床路径执行情况自7月份整改明显起到成效，并持续上升，且超额完成了三级医院评审细则对入径率及入组完成率的要求，入组人数大幅度提升由6月份每月38人次提升至8、9月200余人次。2、临床路径治疗效果评价
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临床路径病由上图可以看出，多数临床路径病种的第三季度治愈率较第二季度有所提高。、临床路径效率评价（住院日）暂缺数据4、临床路径经济评价（住院费用）暂缺数据
评价总结：
成果：1、通过整改第三季度临床路径的执行评价及效果评价均得到了提高。
2、形成了系统的临床路径管理体系，有制度、有品管组织、有计划、有措施、有奖罚。3、路径病种增加、科室涵盖率增加。
评价：1、取得的成果说明本次整改有成效，可按照此整体管理模式持续进行。2、临床路径的经济评价（住院费用）、效率评价（住院日），专业知识--整理分享
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未见明显改进，需要对此方面问题作出分析研究并制定整改措施。3、个别科室虽然入径率达成，但是入径人数过少，比如儿科，已由牛明等临床路径督导小组下科室调查并督促其整改。
七、下一步计划及目标
目标：继续提升入径人数、入径率，并保证入径质量
计划：
1、继续按照《临床路径工作实施方案》执行临床路径的实施工作。2、各科室临床路径实施成效，按2014年《莒南县人民医院管理方案》实施奖惩1、继续按照《临床路径工作实施方案》执行临床路径的实施工作。2、各科室临床路径实施成效，按2014年《莒南县人民医院管理方案》实施奖惩。3、加大临床路径的培训与科室的宣教，增加入径人数，提升入径率。4、临床路径软件系统仍然缺陷：如操作繁琐，数据统计不便利等，需要及时联系软件方作出调整。5、医务科加强监管，临床科室定期上报数据及问题反馈。
其中包括大量的支撑材料，都需要搜集到，放在分析后面，以便查阅
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篇八：临床路径管理制度及持续改进
医院临床路径管理制度
1、临床路径管理工作由医疗质量管理科负责组织和管理，包
括确定方案并组织实施，组织制定病种临床路径，并组织对试点工作开展情况进行监督、指导和评估。
2、实施临床路径对于促进医疗质量的持续改进，减少医疗过程的随意性，降低医疗风险，减少医疗费用有重要意义。
3、选择常见病、多发病，治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊辽过程中变异相对较少的病种实施临床路径，并优化考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。进入临床路径的患者应诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
4、根据实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识，制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。
5、应详细告诉患者入院后每一天医生、护士的工作，患者及家属需要做哪些配合。这不仅体现了对患者知情权的尊重，也便于患者更好地配合医生工作，还可以从患者角度对医疗质量进行监督。
6、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；患者出现严重的医疗相关感染等情况不适宜继续完成临床路径的则需退出临床路径。
7、处理变异情况的原则是“记录、报告、讨论”。医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内，经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；对于复杂而特殊的变异，应组织相关专家进行重点讨论。
8、应开展临床路径实施的过程评价，评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录，临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。其中，手术病人的评价应包括预防性抗菌药物应用的类型和天数、手术后并发症、住院天数及手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用等。非手术病人评价应包括病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用等。
附件一：
科室临床路径申请流程图
科室选出病种、并组织本科专家制定其临床路径
科室向医务科提交临床路径申请及临床路径
医务科组织评价小组对申请科室的病种、临床路径进行会审
会审后，科室不宜开展该病种，7日内将科室申报的材料退回
会审后，科室可开展该病种，7日内将科室申请及临床路径报领导小组
领导小组收到医务科转交的材料，7日内依据临床路径和收费标准测算病种费用，并了解其他医院费用情况、财务进行相应病种成本测算，比较后制定出该病种费用
临床路径领导小组批准
评价小组对批准实施的病种费用进行分解，然后向手术室、麻醉科、病房等实施科室下达书面通知
科室自收到通知之日起，按批准的费用及病种临床路径实施
附件二
临床路径申请表
申请科室：
科室申报理由：
申请时间：
申报病种：
科主任签字：
医务科审核意见：
签字：
年
月
日
相关科室意见：
签字：
年
月
日
评价小组意见：
签字：
年
月
日
临床路径领导小组意见：
签字：
年
月
日
附件三：
临床路径批准通知书
___________科：
经临床路径领导小组研究决定，批准你科申报的______________病种，现将临床路径下发给你们，请自接到本通知之日起即可按临床路径执行。
特此通知
临床路径领导小组
年
月
日
临床路径管理满意度调查工作计划
为规范医疗行为，实施精细化医疗管理措施，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及《临床路径管理试点工作方案》等文件精神，结合我院的实际情况，保障临床路径管理试点工作顺利实施，促进我院临床路径管理工作再上新台阶，特制定临床路径管理满意度调查工作计划如下：
通过对进入路径的患者和实施路径的相关义务人员进行满意度调查分析，提供更加完善的医疗服务。
调查要求：根据要求发放患者满意度调查不低于50%，回收率不低于45%。
临床路径管理委员会
年
月
日
临床路径管理满意度调查工作实施
一、6月25日临床路径指导评价小组讨论一致认为有要在临床路径管理工作中开展满意度调查。
二、7月1日至7月3日各科室制定满意度调查表
三、7月5日开始实施满意度调查
四、9月29日，由陈康乐科长主持召开，总结2010年第三季度工作。
临床路径管理满意度调查工作分析
经过前一阶段的临床路径管理满意度调查工作的实施，得到了病人的一致认可，普遍认为实施临床路径后病人知道了今天吃什么药，明天做哪些检查，何时动手术，哪一天出院，医护人员普遍认为及时告知患者在诊治过程中可能出现的情况，让患者了解医疗风险，有利于减少医患纠纷和矛盾。10月份完成临床路径病例数为44例，满意度达到99%，各科室对开展临床路径的积极性明显提高，下一阶段将继续开展临床路径管理满意度调查工作。
达到预期效果。
临床路径管理委员会
年
月
日
临床路径管理满意度调查工作总结
临床路径是一种可以合理调配医疗资源，控制医疗费用及提升医疗服务品质的有效管理办法。通过开展临床路径管理满意度调查工作，临床路径相关科室负责人对临床路径管理工作的重视度得到了进一步提高。
临床路径管理委员会
年
月
日
篇九：临床路径管理制度及持续改进
临床路径管理制度
第一章
总则
第一条为提高医疗质量，保证医疗安全，加强临床路径管理，持续改进
和提高医疗服务水平，特制定本制度。
第二条
临床路径是以循证医学证据和疾病诊疗指南为指导,由相关专业的诊疗小组人员共同针对某一疾病的诊断、治疗、护理、康复等建立一套具有严格的工作顺序和目的、准确的时间要求、能够被大部分患者所接受的标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床诊疗的综合模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
第三条临床路径管理应坚持：
（一）以患者为中心，保证医疗质量、医疗安全为第一原则；
（二）临床工作标准化原则，责任落实到人；
（三）院科两级管理原则，多部门分层次监管；
（四）持续改进原则，管理工作有记录、有书面文件。
第二章
临床路径的组织管理制度
第四条临床路径管理组织为临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。
第五条
临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。临床路径管理委员会履行以下职责：
（一）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
（三）确定实施临床路径的病种；
（四）审核临床路径文本；
（五）组织临床路径相关的培训工作；
（六）审核临床路径的评价结果与改进措施.第六条临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员.（一）临床路径指导评价小组履行以下职责：
1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；
2、制订临床路径的评价指标和评价程序；
3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
（二）各相关职能部门履行以下职责：
1、医务科为临床路径管理委员会常设机构，负责临床路径执行情况的日常督导、检查工作；对临床路径的实施过程和效果进行评价、分析并提出改进措施；定期向临床路径管理委员会报告。
2、医务科负责协调解决临床路径执行过程中各科室间存在的问题;负责临床路径实施中依法执业日常督导、检查工作。
3、医患沟通办负责协调解决临床路径执行过程中医患间存在的问题；指导患者版临床路径告知事项，避免和预防医患纠纷.4、护理部负责组织开发与修订护理版临床路径表单;负责临床路径实施中护士执行临床路径情况日常督导、检查工作；负责监管科室临床路径执行情况满意度调查工作。
5、信息科负责配置和调试信息系统，以满足临床路径管理工作的要求；负责临床路径相关信息的收集、统计工作；完成卫生局要求的有关临床路径信息上报工作。
第七条临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组应履行以下职责:（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
（四）促进实施本科室各病种临床路径，制定标准化医嘱；
（五）对临床路径的实施过程和效果进行评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第八条临床路径实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任.个案管理员应履行以下职责：
（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
（二）牵头临床路径文本的起草；
（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异,加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
第九条实施临床路径过程中临床医师应履行以下职责：
（一）参与开发与修订临床路径文本；
（二）与个案管理员共同决定患者是否进入临床路径；
（三）执行临床路径标准化医嘱，对变异情况进行分析、处理，并做好记录，加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况提出修订建议。
第十条
实施临床路径过程中护理人员应履行以下职责：
（一）依据操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分；
（二）监测并执行临床路径表单上应执行的项目；
（三）负责患者的活动、饮食和相关的护理措施；
（四）协助和协调患者按时完成项目；
（五）负责提供患者与家属的健康教育；
（六）制定和执行出院计划，做好患者满意度调查；
（七）参与讨论并提议需要改良服务的项目。
第十一条
实施临床路径过程中麻醉医师应履行以下职责：
（一）实施临床路径麻醉相关部分的内容；
（二）对于进入路径的麻醉患者，协助临床医生记录麻醉变异情况，并协助分析麻醉变异原因；
（三）参与临床路径文本中麻醉内容的开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。
第十二条
实施临床路径过程中临床药学人员应履行以下职责：
（一）监测合理用药；
（二）在保证医疗质量的基础上，降低用药成本
（三）协助处理与药物有关的变异，并协助分析变异原因；
（四）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。
第十三条实施临床路径过程中医技科室人员应履行以下职责：
（一）按照时限执行临床路径表单上本科室辅助检查项目；
（二）协助处理与本科室有关的变异，并协助分析变异原因；
（三）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。
第十四条实施临床路径过程中经营管理人员应履行以下职责：
（一）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供卫生经济学成本核算建议；
（二）监测临床路径实施过程中卫生经济学指标变化情况，及时向实施小组提出建议。
第三章
临床路径的开发与制订管理制度
第十五条
各临床科室应结合本专业实际，优先实施卫生部已经制订临床路径推荐参考文本的病种。
第十六条
各临床科室自行开发临床路径文本时应按下列条件选择病种：
（一）常见病、多发病；
（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。
第十七条
临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。
医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会
（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
第十八条临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知
单。
（一）医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来
（二）患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。
第四章临床路径实施管理制度
第十九条实施临床路径应具备以下前提条件：
（一）具备以患者为中心的服务标准；
（二）临床路径文本中所列项目医疗技术服务可及性、连续性有保障；
（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；
（四）关键环节具有质控保障；
（五）有处置紧急情况的能力。
第二十条
临床路径实施前应当进行相关培训。
（一）参加培训的人员包括：
1、临床路径管理委员会委员及指导评价小组成员；
2、临床路径实施小组成员及个案管理员；
3、临床医护人员，药学、医技及其他相关人员；
4、各相关职能处室人员.（二）培训内容应包括：
1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
2、各级各类人员职责；
3、临床路径主要内容、实施方法和工作流程；
4、科室级培训内容为本专业实施病种的临床路径文本。
（三）培训形式和要求：
1、医院通过讲座、业务例会、院刊宣传等形式进行全员培训；
2、临床科室开展内部讲座学习本专业临床路径文本，并能以多种形式讨论，充分理解临床路径具体实施方法；
3、实施临床路径的医护人员应通过自学掌握本专业病种临床路径文本，并开展临床工作。
第二十一条临床路径标准化医嘱管理
（一）临床科室实施临床路径前应依据医师版临床路径文本在医生工作站按时间（或阶段）制作完成本科室各病种临床路径的标准化医嘱（套餐医嘱）；
（二）临床路径实施小组应对标准化医嘱进行审核确认；实施小组组长是标准化医嘱的第一责任人；
（三）标准化医嘱由临床路径实施小组负责修改，未经过实施小组同意任何医师不得随意修改；
（四）医院建立临床路径管理系统后，按相关规定权限管理.第二十二条
进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
第二十三条临床路径实施流程：
（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；
（二）符合准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
（三）对于进入临床路径患者应履行知情告知义务，根据患者版临床路径告知单内容，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的相关事宜；
（四）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
（五）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
（六）医师版临床路径表中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。
第二十四条
进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径。
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；或需要转入其它科室实施治疗的；
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（四）其他严重影响临床路径实施的情况。
第二十五条临床路径紧急情况警告值管理
（一）警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗；
（二）经治医师或值班医生应按规定查房，及时发现紧急情况警告值，护理人员应密切观察入径患者的病情变化，发现紧急情况警告值，应立即向值班医生报告；
（三）入径患者出现紧急情况警告值时，经治医师或值班医生应立即给予适宜的处理，同时向上级医生报告，以确定或调整诊疗方案；
（四）上级医师根据病情决定是否按变异处理或是否退出临床路径；
（五）已经退出临床路径的病例，当紧急情况警告值解除后，是否再进入临床路径，应重新进行入径评估.第二十六条
临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
（一）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明；
（二）分析:经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施；
（三）报告:经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法；
（四）讨论：对于较普通的变异,可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见;也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
第二十七条各医技科室做好配合工作，保证按规定时限完成各项辅助检查,不得延误临床路径工作的实施。
第五章临床路径评价与改进制度
第二十八条
临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组;指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
第二十九条
临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等.第三十条
手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等；
第三十一条
非手术患者的临床路径实施效果评价与分析应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等；
第三十二条执行临床路径的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内
再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入重点监测范围.第六章临床路径信息统计与申报管理制度
第三十三条信息统计管理
（一）加强临床路径管理与医院信息统计系统的衔接；
（二）各科室临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，由专人负责报送医院信息科及临床路径管理委员会，医院信息科按要求上报市卫生局；
（三）医院信息科根据相关职能科室对临床路径管理指标的需求情况提供相关数据。
第三十四条
临床路径申报管理
（一）各临床科室新开发或重新修订的临床路径拟实施前应申报；
（二）申报程序
1、各临床科室将开发、修订完成的临床路径文本及实施临床路径申报表报送临床路径管理委员会；
2、临床路径管理委员会对临床路径文本进行审核；
3、临床路径管理委员会委员按要求进行评估，提出是否同意在临床科室实施的意见，并签字；
4、临床路径管理委员会提出修改意见的临床路径文本，临床科室应予以修改。
（三）临床路径文本应标记“某年某月版”，新版本下发后，旧版本同时作废。
第七章附则
第三十五条
未按要求执行本制度的科室，将依据医院相关规定予以考核。
第三十六条本制度由医务科负责解释。
第三十七条
本制度自下发之日起执行
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