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摘要 目的：调查上海社区慢性病老年患者的延续性照护需求现状并探讨护理对策。方法：调查200例社区老年慢性病患者的日常生活自理能力、一般情况、延续性照护需求，探讨相关照护对策。结果：未签约家庭医生、患有多种慢性病、月收入较低、医疗保险为自费等是患者有延续性需求的主要因素。大多数患者具有多方面的延续性照护需求，需采取相关对策给予患者服务。结论：社区慢性病老年患者对延续性照护的需求较高，政府和医院应创建延续性照护服务平台。
关键词 慢性病；老年患者；照护需求；社区医疗服务；延续性照护
老年人是慢性疾病的高发人群，其慢性疾病的患病率> 90%。慢性疾病病因复杂、病程较长，对患者健康的影响较大，治疗以及护理占用的医疗资源较多，导致患者家庭以及社会负担较重。大部分老年慢性疾病患者出院后需要进一步的护理服务，但医院需要对患者的延续性照护需求进行调查和分析，从而予以相应的延续性护理服务，提高治疗效果，最终促进患者恢复健康。本研究通过对上海社区老年慢性病患者200例进行调查，分析患者的延续性照护需求现状，实施相关的延续性照护措施，提高了患者的生命质量，现报告如下。
资料与方法
2016年5月-2017年6月收治慢性病社区老年患者200例，入组标准：①年龄≥62岁；②认知功能正常，且正常沟通无障碍；③上海市常住人口；④均接受过社区卫生服务；⑤同意参与本研究。
方法：科室责任护士对入组的社区慢性病老年患者的一般情况进行调查，项目包括患者的年龄、居住情况、性别、学历、收入情况、家庭医生签约情况等。用日常活动能力量表评估患者的日常生活自理能力，分值1N 56分，56分表明患者无法自理生活，22～55分表明生活自理能力明显下降，16～21分表明生活自理能力轻度下降，<16分表明生活自理能力正常。调查患者的延续性照护需求，包括需求内容和照护服务实施方式两方面，共10个条目，其中照护需求6个，照护实施方式需求4个，每个条目1～3分，有需要计3分，2分表明无所谓，1分表明不需要，分数越高需求越多。
统计学处理：采用统计学软件SPSS20.0进行统计分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用X2检验；计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。
结果
患者性别和文化程度差异较小，差异无统计学意义（P>0.05）。月收入、家庭医生签约情况、居住情况等差异较大，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
患者日常生活能力评分（26.42±7.34）分，生活自理能力明显下降。
患者的延续性照护需求中，安全用药指导、饮食指导、运动与休息指导、心理疏导的需求率和得分较高；在照护实施方式方面，电话随访、建立健康档案和门诊复诊的得分和需求率较高，见表2。
讨论
由于老年慢性病患者需要反复接受治疗，为了长期控制患者的疾病，护理工作应从患者住院期延续至出院后。本研究通过对200例患者进行调查，发现未签约家庭医生、患有多种疾病、月收入<3 000元等患者的比例较大，患者的生活自理能力下降情况较明显，绝大多数患者有延续性护理需求，其中以用药指导、饮食指导、电话随访等需求较多见。因此，应给予出院后有较高照护需求的患者延续性照护，为患者建立延续性照护回访登记表或者护理档案，采用电话随访、家庭随访、门诊复诊等措施，及时了解患者出院后各时间段的健康状态，以便为患者提供科学、合理的指导，促进患者健康的恢复。
由于慢性疾病的延续性照护存在多机构、多维度、专业跨度广等特征，为了提高照护的效果，可采取以下策略：①创建连接医院、社区和家庭的延续性照护服务平台：医院可以组建专业的延续性照护团队，为需要延续性照护的患者制定出院后的护理计划，积极与社区医生和患者家属联系，社区卫生服务机构为患者建立健康档案，加强对患者的监督和指导；②政府政策引导：延续性照护在实施过程中碰到的困难较多，不利于护理工作的顺利开展。政府部门对此应给予重视，鼓励医院建立延续性照护健康服务中心，为医院提供相应的政策或资金支持，使患者在出院后可以接受专业、有效照护，从而控制和稳定患者的病情，提高其生存质量。
综上所述，上海社区老年慢性病患者的基本情况不容忽视，患者的生活能力下降，存在多方面的延续性照护需求，应搭建延续性照护平台，政府给予相应支持，提高照護服务的效果和质量。