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【摘要】目的： 探讨结合基于问题的教学模式（problem‐based learning ，PBL）在肾脏内科临床实习教学中的应用。方法：将2014年5月至2015年7月在安徽医科大学附属省立医院肾脏内科实习的200位学生随机分成实验组和对照组，每组各100位，实验组采用PBL教学模式进行授课，对照组采用传统教学模式进行授课。比较两组在出科考试成绩及综合素质有无差异。结果：实验组出科考试成绩及综合素质明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0. 05），并且应用PBL法后学生在学习主动性，自学能力及医患沟通及临床综合分析能力等方面均有显著提高。 结论：PBL教学法在肾脏内科临床实习带教中应用能够充分调动学生临床学习的主动性，提高了学生解决问题的能力，医患沟通能力以及综合素质。
【关键词】CBS PBL 肾脏内科 临床教学
【中图分类号】G424 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）01-0223-02
肾脏内科是内科学的重要分支，专科性较强。疾病的概念多，内容枯燥、抽象难于理解，尤其是肾脏病理相对复杂，同一疾病可能有不同的病理表现，不同的肾脏疾病亦可能有相似的病理表现。传统的教学以教师授课，学生被动接受为主，缺乏横向思维，不能发挥学生的主动性，不利于理解和掌握肾脏病知识，难以达到理想的教学效果。因此，有必要在肾脏病理教学过程中引入更有效地教学方法。 PBL教学法是1969年由美国神经病学教授Barrows在信息加工心理学和认知心理学的基础上创立的[1]，它针对患者的实际情况而设定问题和学习内容，是一个注重理解和解决问题的学习过程，与传统的教学模式相比，在传授知识的同时，其更加重视临床推理与终生学习的能力培养。PBL 教学法目前已成为国际上一种值得推广的教学方法.我们对2014年5月至2015年7 月在我院肾脏内科临床实习的200位学生应用PBL法进行教学，取得了一定的教学效果，现报告如下。
1.对象与方法
1.1对象：2014年5月至2015年7月在我院肾脏内科临床实习的200位学生，将其随机分为PBL教学组（实验组）与传统教学组（对照组），每组100例，两组学生在年龄，性别上无明显差异，有着相同教材、教学大纲，教学目标亦相同，具有可比性。
1.2教学方法
1.2.1研究方法
对照组采用日常查房、教学查房、技能操作培训、写病历、小讲课等传统的教学方法。实验组除采用传统的教学方法之外，还采用PBL教学，即以以下的步骤进行：①带教老师课前备课，根据肾脏内科临床特点，将带教内容分成若干个部分，作为讨论提纲，并向实习学生提供学习教材，期刊，互联网资源网址。②带教老师向实习生介绍PBL教学法的理念。③主要程序及实施步骤包括：每周选取2个合适的临床病例，代教老师首先对相关基础知识进行讲解，使学生有一个认知的过程。随后要求学生自己接触病人，收集病史及进行体检。教师针对病例提出若干问题：让学生带着这些问题去查找资料，以小组为单位对病例进行讨论，最后由带教教师进行综合讲评，总结评价学生在分析讨论案例中的优缺点，对案例问题中的临床难点进行答疑，并根据肾脏内科的新进展，有针对性地对案例进行深入的分析；例如：某患者以“浮肿一月，加重伴少尿一周”为主诉入院，还出现面部皮疹，咳嗽，咳痰，纳差等症状。查体可见面部皮疹，双肺呼吸音粗，双下肢中度凹陷性水肿。根据这一病例的情况向学生提出以下问题： ①患者可能的诊断是什么？尚需进一步排除哪些疾病？诊断思路是什么？有哪些依据？有哪些合并症及并发症？ ②为进一步确诊应进行哪些辅助化验和检查； ③该病的发病机理原因是什么？ ④如何进行治疗等。学生带着问题进行自学，查阅相关资料及文献，做好相关笔记并解答问题。数天后，让学生分组对病例进行讨论，通过讨论及相互学习，学生了解并基本掌握了肾病综合征的诊断与鉴别诊断，发病机制，常见并发症的表现以及疾病的治疗原则。最后由代教教师进行综合讲评，解答学生所未解决的疑问。加深对重点、难点内容的理解，并对学生共同感兴趣的新进展，新技术等作出进一步深入讲解，扩大学生知识面。
1.3评价方法
实习结束，对实验组与对照组均进行理论考试与综合能力测定（各占总成绩的50%）。理论部分为试卷形式，综合能力测定主要有问诊，体格检查，诊断及鉴别诊断以及治疗等临床思维能力以及肾脏内科基本操作。由带教教师自制问卷调查表了解学生对教学方法的满意情况。调查表包学生对教学方法的认可，师生间沟通交流情况，学习的主观能动性的提高，临床思维能力拓展等6个方面的效果评价。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0 进行数据处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用两独立样本t检验， P<0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1实验组学生理论考试和综合能力考核成绩均明显高于对照组， 差异有统计学意义。
（P<0.05），见表1。
2.2 问卷调查发现：超过95%的实验组学生对PBL的教学模式满意，认为其能提高学习的主观能动性，能够加强师生间沟通交流，有利于拓展临床思维能力，明显高于对照组对教学方法认知度。
3.讨论
1969年，Barrows教授首创了PBL教学法，1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到推荐。它超越了传统的教学思维， 把医学基础和临床实践紧密结合起来，是一种以提出问题-讨论-自学-再讨论-再自学-归纳总结为特征的启发式教学模式[2]。它以学生为学习和教学的主体，以临床问题为导向，以教师为推动者和指导者，将基础医学和临床学科的知识点相互渗透，有利于培养学生的临床思维能力。20世纪80年代国内一些医学院校率引进pbl教学，经过近30年的探索和研究，取得了令人可喜的成绩。
肾脏病学是一门专科性很强的临床医学学科，由于实习时间短，涉及教学内容多，加上肾脏疾病病理相对复杂，临床表现相似，但治疗方案却不尽相同。传统的肾脏内科实习教学是以教师查房讲授为主，指导学生进行相关操作及如何书写病例，其特点是能够较系统的讲授基础理论知识和大量的医学信息； 其缺点是学生被动学习，难以激发学习兴趣，学习乏味、单调，难以培养学生发现问题和解决问题的能力[3]。我们在实习代教中体会到PBL教学法是启发式教学，通过提出问题和解决问题使学生获得知识，将学生置于问题环境中，通过自学为主和小组讨论的学习形式，查找解决问题的答案，从而变被动学习为主动学习，提高了学生分析问题和解决问题的能力。在整个教学过程中，师生间沟通交流得到了充分的体现。我们在教学实践中也体会到，实行PBL教学法需要有高水平的PBL专门教材，需要经验丰富的教师团队，需要丰富的图书馆藏书、便捷的文献检索系统等客观条件支持。尽管PBL教学法在我院肾脏内科实习教学中还处于实践探索阶段，但效果是肯定的，我们的研究结果显示，实验组学生理论考试和综合能力考核成绩均明显高于对照组（P<0.05）。综上所述，PBL教学模式，超越了传统的肾脏实习代教法，应用了以学生为主体的教学理念，有利于学生自学能力和临床思维能力的培养。为更有效的培养高素质新型医学人才开辟了一条新的思路，值得推广。
参考文献：
[1]Schlett Cl D H D J. Job requirements compared to medical school education： differences between graduates from problem-based learning and conventional curricula[J]. BMC Med Educ
[2]张鹏，车婧.提高临床肿瘤教学质量对策探讨-《课程教育研究》-2015-05-15.2010； 14（10） ： 1
[3]师帅帅，赵银娥，张毅强. PBL与LBL教学法在肾内科教学查房中的比较研究[J].海南医学院学报，2010（2）
作者简介：
陈薇（1974-），女，硕士，副主任医师。