[摘要] 进展性缺血性脑卒中是一种严重的脑血管疾病，其发病的相关因素与颈内动脉颅外段动脉斑块和狭窄度、血压、糖尿病、高血脂、发热及感染、生化指标及细胞因子、OCSP分型及CT分型等密切相关；治疗包括溶栓治疗、抗凝、抗血小板聚集治疗、自由基清除剂治疗、阿片受体拮抗剂治疗、合理的血压调整、降温、降糖、治疗脑水肿及外科治疗等。
[关键词] 进展性缺血性脑卒中；相关因素；治疗
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）06-32-03
进展性缺血性脑卒中是一种严重的脑血管疾病，其发病率约占脑卒中患者的20%～30%。进展性缺血性脑卒中（progressive ischemic stroke，PIS）是指发病后缺血所致的神经系统症状在6 h～2周仍逐渐加重的脑卒中[1]。其给患者生存质量和生命安全带来严重的影响，具有较高的病死率和致残率。为了更进一步地认识此病，笔者就近年来对该病的相关因素及治疗研究作一综述，旨在为临床诊疗提供参考。
1 相关因素
1.1 颈内动脉颅外段动脉斑块和狭窄度
有研究显示，颈内动脉颅外段动脉有斑块和狭窄为进展性缺血性脑卒中的独立危险因素。主要血管病变因素为大血管狭窄，在狭窄的基础上血栓附着并逐渐增大使血管腔完全堵塞，脑缺血区域也逐渐扩大，导致临床症状加重。杨宁等[2]观察90例缺血性脑卒中患者，发现进展性缺血性脑卒中患者颈内动脉斑块和狭窄出现率明显高于普通脑卒中患者，分别为75.6%与42.2%。而张革等[3]观察另一组患者，也发现在进展性缺血性脑卒中和普通型卒中患者中经TCD显示有颈内动脉斑块及狭窄出现分别为87.2%和36.3%。
1.2 血压
血压过低或过高对脑卒中均有影响。在缺血性脑卒中初期，缺血区丧失了脑血流的自动调节，此时脑灌注完全依赖动脉压来维持，因此常有血压反应性升高，特别是高血压脑动脉动硬化患者，脑血流的自身调节范围窄，若降压过低，则会加重脑灌注不足，进一步减少缺血半暗带区的血流量，从而使病情加重。此外，脑大血管病变粥样硬化导致的狭窄远端血液灌注减低，在侧支循环不良的情况下发生梗死，如果此时血压下降，可加重这部分缺血，从而使病情进展。因此如果缺血性脑卒中急性期的血压没有明显增高，应禁止降压治疗，以保证足够的侧支循环血量[4]。如果血压过高，会加重脑水肿，加重缺血性脑卒中的病理改变。目前，在收缩压>180 mm Hg或者平均动脉压>130 mm Hg时可考虑缓慢降压。
1.3 糖尿病、高血脂、发热及感染
早期血糖升高或血糖控制不良是病情加重的危险因素。研究认为血糖超负荷时，血管内皮细胞细胞间黏附分子（ICAM-1）表达和血清可溶性ICAM-1（sICAM-1）含量均增加，并引起广泛的微血管损伤，导致糖尿病患者发生腔隙性脑梗死；而脑组织缺血反过来进一步促进ICAM-1的表达，形成恶性循环，最终导致脑卒中进展。此外，高血糖使缺血脑组织无氧酵解增加，促使乳酸堆积，进而导致能量代谢障碍，细胞酸中毒，加速脑水肿和组织坏死[5]。高脂血症，特别LDL-C水平的增高与进展性缺血性脑卒中有密切关系。有研究表明，血LDL-C水平升高可引起动脉粥样硬化，同时还可使血小板凝聚性增高，白细胞变形减弱，循环阻力加大，引起高凝状态，导致血栓形成[6]。脑卒中后24 h内体温升高可明显加重脑损害，而72 h内出现的发热也显著增加病死率。发热引起病情加重可能是由于发热加速机体代谢，在局部缺血缺氧的情况下，加重局部酸中毒，酸性物质堆积，此外，发热还可增加兴奋性神经递质的释放，加重蛋白质经血脑屏障的外渗，促进缺血神经元的去极化，从而加速缺血半暗带组织细胞的坏死[7]。而感染性因素多见于梗死前后的肺部感染。感染使卒中进展的机制可能为各种原因引起的凝血功能亢进所致。
1.4 生化指标及细胞因子
（1）血小板CD62p和超敏C反应蛋白（hs-CRP）：赵卫丽等[8]研究发现CD62p和hs-CRP在进展性缺血性脑卒中患者血中明显增高，认为与进展性缺血性脑卒中有密切关系。在缺血性脑卒中的发生和发展过程中，血小板活化起作重要的作用。CD62p是存在于血小板a颗粒膜上的膜糖蛋白，血小板活化时CD62p暴露于胞膜表面，使CD62p表达率增高，并释放血浆内。另外，缺血性脑座中患者hs-CRP浓度的高低与患者神经功能缺损程度评分呈正相关，提示hs-CRP可作为判定患者病情轻重的指标之一，也是判断进展期的指标。（2）血清同型半胱氨酸（Hcy）：近年来Hcy与脑血管病的关系引起学者们的广泛关注，Hcy可以损伤血管内皮细胞、暴露胶原、促进凝血物质释放，从而增加血栓形成的机会，并可加重病情促使缺血范围蔓延。肖湘雪等[9]观察发现进展性缺血性脑卒中患者血清Hcy水平显著高于非进展性卒中，但其血清浓度与病程的进展无相关性，提示高Hcy血症可能是引起进展性缺血性脑卒中的主要机制。（3）纤维蛋白原与纤维蛋白降解产物D-二聚体：高纤维蛋白原增高可引起红细胞聚集，还可以促使血小板活化，促进血栓的形成。血浆中D-二聚体水平增高说明存在继发性纤溶过程。此二者增高均可作为预测进展性缺血性脑卒中的指标[10]。（4）白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、S-100蛋白：研究发现缺血性脑卒中的患者血清IL-6、TNF-α、S-100蛋白增高与进展性缺血性脑卒中密切相关，可能在进展性脑卒中的发病过程具有重要作用[11]。
1.5 OCSP分型及CT分型
张江等[12]研究发现，进展性缺血性脑卒中与OCSP分型、CT分型有密切相关性。在CT分型中，大梗死组最易出现病情进展，其次为脑干梗死组，然后是多发性梗死组，以后依次是中梗死组，小脑梗死组和小梗死组。在OCSP分型中，完全前循环梗死亚型最易发生病情进展，其次为后循环梗死，然后为多发腔梗，而部分前循环梗死患者进展率最低。
2 治疗方法
2.1 溶栓治疗
缺血性脑卒中后，最佳的溶栓时间是6 h内，但急性进展性脑梗死由于血栓继续进展或血液流变性的恶化可持续数天，缺血和水肿的范围不断扩大，病情不断加重，缺血半暗带发展到最终梗死窗比以前认为的要长，可达到24 h，甚至48 h，表明对6 h后急性进展性脑梗死进行溶栓治疗，仍十分必要。苏支政等[13]研究显示，6～24 h内的进展性缺血性脑卒中应用尿激酶进行溶栓治疗，效果仍十分显著。
2.2 抗凝、抗血小板聚集治疗
血液的高凝状态是血栓形成的重要因素。有研究结果表明脑梗死患者凝血系统功能显著增强，抗凝血及纤溶系统功能减低。近年来低分子肝素（LMWH）因其较好的生物利用度、高效的抗凝活性和安全性，越来越广泛地应用于缺血性脑梗死治疗。林镇源[14]报道应用抗凝药物低分子肝素联合抗血小板聚集药物奥扎格雷钠治疗进展性缺血性脑卒中，取得明显优于对照组的疗效。银杏达莫是国产银杏叶的提取物，具有扩张冠状血管、脑血管、改善脑缺血症状和记忆功能。此药中加入双嘧达莫形成复合制剂，双嘧达莫通过抑制血小板活性作用，降低血黏度，抑制血栓素的形成，从而抑制血小板聚集。黄丹丹等[15]应用低分子肝素钠联合银杏达莫治疗进展性缺血性脑卒中取得良好效果。
2.3 应用自由基清除剂治疗
在进展性缺血性脑卒中急性期，由于血管的闭塞引起以基支配区域为中心的脑血流减少，组织进入缺血状态，从而导致大量自由基释放。在脑组织缺血和再开通时，也产生大量的自由基。自由基构成细胞膜的损害，接下来引起继发性的脑组织损害、脑水肿的加重、脑梗死的变化、神经细胞坏死和进行性缺血损害。近期沈翔等[16]报道应用新型自由基清除剂依达拉奉治疗进展性缺血性脑卒中取得明显疗效，且安全性高。
2.4 应用阿片受体拮抗剂治疗
纳络酮是阿片受体拮抗剂，在体内与吗啡竞争同一受体。当缺血性脑卒中发生后，会剌激下丘脑促进垂体前叶释放ACTH和内啡肽，进而导致局部血压降低、增加脑组织氧耗量等。而纳络酮能竞争抑制以上作用，明显缓解脑血管痉挛，增加神经元细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，改善脑组织机能，升高局部灌注压，从而减轻脑水肿和细胞坏死。用法：纳络酮2 mg加入250 mL生理盐水中静脉滴注，2次/d[17]。
2.5 合理的血压调整
扩充血容量及增加脑血流可限制脑缺血的进展，尤其对进展性腔隙性脑梗死患者。有报道认为，发病后36 h内收缩压每增加19 mm Hg，脑卒中进展的危险性下降0.66。目前，治疗指南中不支持应用升压药，但静滴白蛋白可能对脑缺血患者有益，静脉扩管可防止病情恶化。急性脑梗死早期若血压在180/105 mm Hg以下可不必干预，待脱水和患者安静后可缓慢降压；平均动脉压≥130 mm Hg时可考虑降压治疗。降血压须缓慢，使患者血压逐渐下降到病前原有水平或略偏高，2 h降压幅度不超过25%，通常使血压在2～10 h内有一个逐步下降的过程，以达l50～160/90～100 mm Hg为宜。
2.6 降温、降糖、治疗脑水肿
重症缺血性脑梗死，冰帽亚低温是一种有效的疗法，它可降低脑组织氧耗量和代谢、抑制脑缺血后乳酸堆积和生成、抑制内源性毒性产物的生产和释放、减轻脑细胞结构和功能破坏等。有资料报道当温度下降1℃时，脑耗氧量可降6.7%，颅内压下降5.5%。出现高血糖提倡使用胰岛素治疗，使血糖控制在6～8 mmol/L，并监测血糖，及时调整胰岛素用量。脑梗死后梗死灶细胞周围可发生水肿，24 h水肿明显，于2～4 d逐渐加重并达高峰，目前的多数观点认为应在24 h内使用脱水剂，也有观点认为出血活动期（发病3～5 d内）有继发出血的可能，因此使用甘露醇等脱水剂进行脱水有继发出血的可能，应谨慎使用。如使用也应小剂量使用，甘露醇与速尿的联合合理使用可增强脱水效果[18]。
2.7 外科治疗
研究表明，在大面积脑梗死的治疗，采用外科去骨瓣减压术比传统的保守疗法更有优势，可减少死亡率。对中度或重度颈动脉狭窄的进展性脑卒中患者，可行颈动脉内膜剥离术，且有好的疗效，但需符合严格的手术指征，并有细致的术后护理和经验丰富的团队。
3 结论
综上所述，进展性缺血性脑卒中，目前病因尚未完全明确，但其与患者颈内动脉颅外段动脉斑块和狭窄度、血压的过低或过高、血糖水平、血脂、发热、感染、生化指标、体内某些细胞因子的异常、OCSP分型及CT分型密切相关，故在治疗时，尽早在疾病的初期避免和消除相关因素，采取针对性和综合性的治疗手段，减少进展性缺血性脑卒中的发生或缩短病程，使患者早日康复。
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（收稿日期：2013-01-28）