【摘要】 目的：比較下肢神经（腰丛-坐骨神经）阻滞复合喉罩全身麻醉与气管插管全身麻醉用于高龄患者单侧髋部手术术后恢复的不同。方法：选择择期行髋部手术的老年患者80例，随机分为下肢神经阻滞复合喉罩全身麻醉组（NB）组（n=40）与常规气管插管全麻组（GA）组（n=40）。NB组先行咪达唑仑、芬太尼作基础镇静镇痛，而后行腰丛-坐骨神经阻滞（0.4%罗哌卡因35 ml和1.0%利多卡因15 ml），再由静脉诱导置入喉罩七氟烷维持保留自主呼吸，GA组采用快诱导气管插管，控制呼吸，瑞芬太尼、七氟烷维持麻醉。分别记录两组入室麻醉前（T0）、喉罩置入或气管插管即刻（T1）、切皮（T2）、拔除喉罩或气管插管即刻（T3）、术后6 h（T4）、术后12 h（T5）、术后24 h（T6）、术后48 h（T7）时的MAP、HR、SpO2，术后6、12、24、48 h VAS 评分，术后6、12、24、48 h简易智力状况检查法评分（MMSE）。术后12、24、48 h行床旁胸片及心电图检查。记录与麻醉相关的不良反应（恶心呕吐、皮肤瘙痒、咽喉疼痛、肺部并发症、心血管事件）。结果：MAP在T1、T3、T4、T5、T6期GA组均高于NB组（P<0.05）。GA组在T1、T3、T4、T5、T6期MAP和HR均高于T0（P<0.05）。SpO2在T4、T5、T6期NB组均高于GA组（P<0.05）。MMSE评分的降低在T4期GA组高于NB组（P<0.05），而在T5、T6、T7期两组差异无统计学意义（P>0.05）。T4、T5、T6 VAS 评分NB组低于GA组（P<0.05），但T7时VAS评分两组间差异无统计学意义（P>0.05）。NB组术后恶心呕吐发生率低于GA组（P<0.05）。GA组发生4例肺不张，3例肺部感染，4例高血压，2例出现室性心律失常，1例房颤，1例出现异常Q波，1例低血压并Ⅱ导联T波倒置，NB组无术后肺部并发症，1例低血压事件，发生率低于GA组（P<0.05）。结论：下肢神经阻滞复合喉罩保留自主呼吸全身麻醉用于高龄患者单侧髋部手术能减轻术后疼痛，改善患者术后恢复情况。
【关键词】 术后恢复； 下肢神经阻滞； 喉罩； 高龄患者； 髋部手术
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.002 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）26-000-04
【Abstract】 Objective：To evaluate the differences of postoperative recovery of lower extremity nerve block combined with laryngeal mask general anesthesia and conventional anesthesia for elderly patients undergoing unilateral hip surgery.Method：Eighty elderly patients undergoing elective unilateral hip surgery were randomly divided into group NB and GA.In group NB，Midazolam and Fentanyl were used for basic sedation analgesia，and lower extremity nerve block were performed.After venous induction，placing the laryngeal mask airway，keeping self-breathing with Sevoflurane anesthesia.In group GA，conventional general anesthesia with tracheal intubation，controlled breathing with Remifentanil and Sevoflurane.The changes of MAP，HR and SpO2 were recorded before anesthesia（T0），at the time of tracheal intubation or LMA insertion（T1），cutting skin（T2），extubation or LMA removal（T3），6 h after operation（T4），12 h after operation（T5），24 h after operation（T6），48 h after operation（T7）.The visual analogue scale（VAS） were recorded at 6 h，12 h，24 h，48 h after operation.The mini-mental state examination was used to determine cognitive function of patients at the time of T4，T5，T6，T7.The complications such as postoperative nausea and vomiting，pruritus，throat pain，respiratory complication，cardiovascular complication were recorded.Result：At the time of T1，T3，T4，T5，T6，MAP in group GA were higher than those in group NB（P<0.05），at the time of T1，T3，T4，T5，T6，MAP and HR in group GA were higher than those in T0（P<0.05），at the time of T4，T5，T6，SpO2 in group NB were higher than those in group GA（P<0.05），at the time of T4，the MMSE in group GA were lower than those in group NB（P<0.05），but at the time of T5，T6，T7 the two groups showed no significant difference，at the time of T4，T5，T6，the two groups showed significant difference in VAS（P<0.05），but at the time of T7 the two groups showed no significant difference（P<0.05）.The complication of postoperative nausea and vomiting in the NB group was lower than that in the GA group（P<0.05）.There were 4 cases of atelectasis in the GA group，3 cases of pulmonary infection，4 cases of hypertension，2 cases of ventricular arrhythmia，1 case of atrial fibrillation，1 case of abnormal Q wave，1 case of hypotension and T wave inversion in Ⅱ lead，there was no postoperative pulmonary complications in the NB group，and only 1 case of hypotension was lower than that in the GA group（P<0.05）.Conclusion：Lower extremity nerve block combined with general anesthesia with LMA and keeping self-breathing can be applied to elder patients undergoing unilateral hip surgery safely and effectively.This method can maintain hemodynamic stability and provide good postoperative analgesia effect and less complications.
【Key words】 Postoperative recovery； Lower extremity nerve block； LMP； Elderly patient； Hip surgery
First-author’s address：The Second Hospital of Longyan，Longyan 364000，China
随着我国人口的老龄化结构发展，老年性的疾病呈明显的上升势态。年龄的增长，行为变得不便，且骨密度逐渐下降，易引发骨质疏，使病理性骨折或外伤性骨折的发生率呈明显上升的趋势[1]。老年患者常伴有呼吸系统的疾病（常见为慢性阻塞性肺疾病）、糖尿病、心脑血管疾病（高血压病、冠心病、脑梗死等接受抗凝药物治疗），肝肾功能的下降，且常合并腰椎退性病变，这些均增大了老年患者麻醉的困难程度和风险[2]。下肢神经阻滞技术在老年患者髋部手术中的应用已是成熟，相关的文献报道也层出不穷，而对于老年病患髋部手术术后的恢复情况方面的分析报道尚不多见。本次研究中，笔者所在医院将腰丛-坐骨神经阻滞技术复合喉罩全身麻醉用于高龄患者单侧髋部，记录手术术后恢复情况，并与常规气管插管全麻做比较，以考察前者的安全性及实用性价值，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究得到医院伦理管理委员会批准同意，入选的对象取得患者及其家属的知情同意。选取笔者所在医院2012年7月-2017年7月择期行髋部手术的老年患者80例，年龄70～90岁，ASA 2～3级。其中男48例，女32例；根据骨折类型分，股骨颈骨折46例，股骨干骨折34例；合并高血压病55例，合并冠心病25例（其中10例为冠脉支架植入术后），合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）22例，心律失常14例，肝肾功能轻度损害5例，心脑血管疾病接受抗凝治疗13例。排除受教育程度低、有严视力障碍不能沟通者，术前已有认知功能障碍者，外周神经疾病下肢感觉运动异常者，阻滞部位感染者。随机将患者分为观察组40例（其中男23例，女17例），对照组40例（其中男25例，女15例），观察组为下肢神经阻滞复合喉罩全身麻醉组（NB组），对照组为常规气管插管全麻组（GA）组。两组患者年龄、性别、体重、手术时间、出血量、合并症发生率及术前MMSE的基础值差异无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。
1.2 方法
1.2.1 手术麻醉前准备 对择期手术患者术前会诊，特别是对患者的基础疾病治疗情况作评估，合并心脏疾病患者，心功能能达到2～3级；合并肺疾病患者，需对肺部感染行基本控制。
1.2.2 麻醉方法 所有患者術前常规禁饮食。入室后常规建立静脉通路，面罩给氧2～3 L/min，常规监测患者的心电图（ECG）、平均无创动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、脑电双频指数（BIS）。（1）NB组：静脉注射0.02 mg/kg咪达唑仑和1 μg/kg芬太尼作基础镇静镇痛。取侧卧位，患肢在上，两下肢自然伸展弯曲。以脊柱棘突连线为背部中线，经髂嵴最高点作背部中线的垂线，连线的交点向患侧旁开4 cm，作为腰丛穿刺进针点，选用神经刺激仪（贝朗 Stimuplex HNS 12），采用21G×100 mm神经刺激针（PAJUNK），起始刺激电流强度为1 mA，刺激脉冲频率2 Hz，脉冲时间0.1 ms。并在B超（SonoSite M-Turbo）引导神经刺激针进入腰大肌影像，诱发腰丛所支配的股四头肌收缩，当电流减少至0.4 mA时，仍见股四头肌收缩，回抽无血即可注入药物，0.4%罗哌卡因（AstraZeneca公司，英国）20 ml和1.0%利多卡因10 ml；同样体位，取髂后上嵴与股骨大转子连线作中垂线，向尾巴端旁开4 cm，坐骨神经阻滞穿刺点，同样在B超引导，神经刺激仪下引发足部的跖屈或脚趾的背曲为定位成功的标志，当电流减小至0.4 mA时，仍见相应的征象，即在回抽无血后注入0.4%罗哌卡因15 ml和1.0%利多卡因5.0 ml。随后开始全麻诱导，丙泊酚1 mg/kg+芬太尼0.05 mg，置入喉罩，术中以1.0%七氟烷维持，术中保留自主呼吸。（2）GA组：采用快诱导气管插管术，静脉注射0.02 mg/kg咪达唑仑、丙泊酚1 mg/kg、2 μg/kg芬太尼、1.5 mg/kg顺阿曲库胺，充分起效后行气管插管术，术中以1.0%七氟烷、0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼维持。两组BIS值均维持在55～60，PetCO2维持在35～45 mm Hg。术中根据需要追加芬太尼，两组术中均维持平均动脉压（MAP）波动幅度不超过基础值的30.0%，必要时给予血管活性药物。两组患者术后均给予PCIA镇痛，药物配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼7 mg+生理盐水，总量100 ml，无首剂量，维持量2.0 ml/h，自控量0.5 ml，锁定时间15 min。
1.3 观察指标
分别记录两组入室麻醉前（T0）、喉罩置入或气管插管即刻（T1）、切皮（T2）、拔除喉罩或气管插管即刻（T3）、术后6 h（T4）、术后12 h（T5）、术后24 h（T6）、术后48 h（T7）时的MAP、HR、SpO2，术后6、12、24、48 h VAS 评分，术后6、12、24、48 h简易智力状况检查法评分（MMSE）。术后12、24、48 h行床旁胸片及心电图检查。记录与麻醉相关的不良反应（恶心呕吐、皮肤瘙痒、咽喉疼痛、肺部并发症、心血管事件）。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料采用字2检验，组内资料采用单因素方差分析，应用配对t检验法比较各时间点与T0之间的差异，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中血流动力学比较
MAP在T1、T3、T4、T5、T6期GA组均高于NB组，差异有统计学意义（P<0.05），GA组在T1、T3、T4、T5、T6期MAP和HR均高于T0，差异有统计学意义（P<0.05），具体数据见表3。
2.2 术后恢复
SpO2在T4、T5、T6期NB组均高于GA组（P<0.05），T7则两组差异无统计学意义（P>0.05），见表4。MMSE评分的降低在T4时GA组高于NB组（P<0.05），T5、T6、T7则两组差异无统计学意义（P>0.05），见表5。T4、T5、T6 VAS 评分NB组低于GA组（P<0.05），但T7 VAS 评分两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表6。
2.3 术后不良反应
NB组术后随访均未见神经损伤病例的发生。GA组有9例发生术后恶心呕吐，其中轻度5例、中重度4例，NB组术后恶心呕吐2例，均为轻微程度，发生率低于GA组（P<0.05）。两组皮肤瘙痒发生率差异无统计学意义（P>0.05）。GA组发生3例咽喉疼痛多于NB组，但差异无统计学意义（P>0.05）。GA组发生7例术后肺部并发症，其中4例肺不张，3例肺部感染，其中2例致呼吸功能不全而产生低氧血症、术后谵妄需呼吸支持治疗，转入ICU，12 h内脱机拔管。GA组有9例发生术后心血管事件，其中4例高血压，2例出现室性心律失常，1例房颤，1例出现异常Q波，1例低血压并Ⅱ导联T波倒置，NB组无术后肺部并发症，1例低血压事件，发生率低于GA组（P<0.05），见表7。
3 讨论
而近年來，一些高龄患者行髋部手术也现增多趋势，如股骨头置换术、全髋关节置换术、粗隆间骨折PFNA内固定术等。高龄患者合并症也愈发多，这给手术麻醉带来很大的风险和挑战。
传统上此类患者一般采用椎管内麻醉，但因患者解剖的改变及并发疾病的考虑而限制了其使用。而近年来，对高龄患者的髋部疾病手术，大者采用气管插管全身麻醉，气管插管与拔管会引起剧烈的血流动学波动，合并心血管疾病患者尤为明显，这些易导致患者术中血压的不稳定，给麻醉管理带来很大困难，从而带来呼吸系统的并发症、心血管的恶性事件、术后认知行为的功能障碍发生率的增加，从而对术前合并有高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病的手术患者是极为不利[3-4]。全麻术后易发生苏醒延迟、认识功能障碍、呼吸系统功能障碍（如肺不张、术后肺炎）、循环系统功能障碍（如高血压、低血压、心律失常、心功能不全等），以及术各疼痛，这些因素均影响高龄患者髋部手术术后的恢复情况，带来住院天数延长，经济上的问题，甚至是疾病转归的问题。
随着神经刺激仪引导技术的广泛应用，以及B超定位技术的推广，且下肢神经阻滞技术对呼吸循环影响轻微、镇痛确切、减少全麻用药量等，日前老年患者下肢手术中越来越受临床麻醉医师的喜爱和采用。髋关节由腰骶丛发出的神经支配，关节前面有闭孔神经和股神经，后面有臀上神经和坐骨神经，而手术切口皮肤受髂腹下神经、臀上神经、股外侧皮神经支配[5]。日常的全髋置换手术往往切口上缘达到T11～12，而正常局麻药剂量下腰丛联合坐骨神经阻滞的痛觉阻滞平面的一般不超过T12，L1平面者为多。所以单纯行腰丛联合坐骨神经阻滞常常满足不了髋部手术的镇痛需求，包括髂腹下神经阻滞不全的发生。复合全身麻醉可避免了其缺陷，而喉罩对喉头及气管的机械性刺激小，操作简单，麻醉诱导和恢复期对血流动力学影响轻微[6-7]。
本研究结果显示，GA组的MAP在T1、T3期均高于NB组，GA组的MAP和HR在T1、T3期高于T0，表明在麻醉和手术中GA组的血流动力学波动大于NB组，考虑气管插管、拔管的操作对心血管的刺激影响明显，而放置喉罩对血流动力学的影响则为轻微；GA组的MAP在T4、T5、T6期高于NB组，GA组的MAP和HR在T4、T5、T6期均高于T0期，考虑与术后的疼痛刺激有关，而本研究中GA组的VAS评分在T4、T5、T6期均高于NB组，提示NB组能提供更好的术后镇痛，这与程晓云等[8]在高龄患者髋关节置换术中运用神经阻滞联合全麻技术中观察到的镇痛效果相似。简易智力状态检查量表（MMSE）能全面、准确、迅速地反映智力状态及认知功能缺损程度，总分30分，低于27分为认知功能障碍，尤为适用于老年患者的评估。本研究中GA组的MMSE评分在T4期低于NB组，且GA组发生术后认知功能障碍的例数（10例）高于NB组（2例），考虑与麻醉手术后患者苏醒期全身麻醉药物的残留、苏醒后的疼痛过敏有关；NB组术后认识功能障碍的发生率低于GA组，可能由于NB组使用全身麻醉药物更少，术中术后血压波动较小，高血压、低血压发生率较低，再者神经阻滞能抑制痛觉传递，炎性因子释放减少，减轻围术期应激反应。陆小龙等[9]在超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全麻在高龄患者髋关节置换术的临床应用研究中也发现，超声引导腰骶丛神经阻滞联合全麻在老年髋关节置换术术中减少了阿片类药物的使用剂量，术后镇痛满意，下床活动时间和出院时间缩短，降低了老年患者POCD的发生率。术后恢复方面，NB组的SpO2在T4、T5、T6期高于GA组，GA组发生7例术后肺部并发症，其中4例肺不张，3例肺部感染，其中2例需呼吸支持治疗，这可能与机械通气带来的相关肺损伤、气管插管增加肺部感染可能，以及高龄患者术前合并的COPD等肺疾病有关[10]，而运用喉罩保留自主呼吸的方法能减少术后肺部并发症的发生并有利于患者术后肺功能的恢复[11-12]。术后不良反应方面，GA组术后咽喉疼痛、恶心呕吐的发生率比NB组高，考虑与气管插管操作、全麻药的术后残余相关；GA组术后心血管事件发生率较NB组小，考虑NB组的血流动力学更稳定，高血压、低血压事例发生更少，心肌血氧供需更为平衡有关，这同样在公茂伟等[13]的下肢神经阻滞复合喉罩全麻用于老年患者全膝关节置换术的临床观察中也发现类似的结果。
与气管插管全身麻醉相比，下肢神经阻滞复合喉罩保留自主呼吸全身麻醉对老年患者的生理功能影响小、术中镇痛充分、肌松适度、能提供完好的术后镇痛、术后恢复好及术后不良反应更少。患者可更早下床活动和康复锻炼，患者更为舒适、满意。
综上所述，下肢神经阻滞复合喉罩全身麻醉在高龄患者单侧髋部手术中的应用是安全有效的，且在B超的辅助下更为便捷可靠，对适合行椎管内麻醉、不能耐受气管插管全身麻醉，尤其是合并心肺功能疾病担心术后恢复的高龄患者不失为一种新的、可靠的麻醉方式选择。
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（收稿日期：2018-04-20）