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【摘要】 目的：探讨ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险因素及其预防策略。方法：选取2012年
5月-2015年5月本院收治的ICU呼吸机治疗患者420例作为研究对象，根据有无VAP分为VAP组200例与非VAP组220例，比较两组一般情况，总结VAP危险因素，并制定合理的预防策略。结果：两组在血白蛋白、机械通气时间、抗生素联用种类、再次插管率、神志昏迷率、病死率及APACHEⅡ评分上比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：多次插管、机械通气时间、神志昏迷及APACHEⅡ评分≥15分属于ICU呼吸机相关性肺炎危险因素，临床需加强重视。
【关键词】 重症监护室； 呼吸机相关性肺炎； 危险因素； 预防
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）属于ICU呼吸机辅助治疗常见并发症，指原来并无肺部感染者出现呼吸衰竭后于气管插管或气管切开后实施机械通气治疗2 d后或拔管2 d内出现肺部感染，或原有肺部感染者应用呼吸机后2 d出现新感染[1-2]。VAP不仅会影响ICU机械通气患者的治疗与预后，甚至可能引发其他的不良后果，必须加强重视[3-6]。故本院针对接诊的ICU机械通气患者进行研究，比较分析VAP患者与非VAP患者相关情况，旨在探查VAP危险因素并制定合理的预防措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年5月-2015年5月本院收治的ICU呼吸机治疗患者420例作为研究对象，纳入标准：（1）入选患者均有完整的临床资料；（2）符合VAP的诊断标准：呼吸机治疗2 d后发生肺炎，相比呼吸机治疗前胸部X线有新炎性病灶或浸润性阴影，肺实质症状和/或湿性啰音；（3）同时具备以下几点中任何一条：①体温超过37.5 ℃，脓性呼吸道分泌物增多。②白细胞超过10×109/L。③起病后支气管分泌物中可分离出新病原体[7]。排除肺不张、肺部肿瘤及肺结核等疾病患者。根据有无VAP分为VAP组200例和非VAP组220例，VAP组中男106例、女94例；年龄28～74岁，平均（48.2±7.4）岁；非VAP组中男114例、女106例；
年龄30～75岁，平均（47.7±7.6）岁。两组患者在性别、年龄等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 入院后收集两组患者临床资料，包括年龄、血白蛋白水平、机械通气时间、APACHEⅡ评分情况、质子泵抑制剂使用情况、抗生素应用情况、再次插管及神志昏迷情况，并对两组患者进行有效护理[8]。（1）一般预防性护理包括：①严格消毒与隔离。按照相关规范要求执行消毒与隔离，重视病房空气消毒，有条件可实施层流净化消毒，严控ICU人数，加强医院感染、微生物检测通报制度，及时识别院内感染苗头，做好预防与控制；若已检出VAP感染者，则及时隔离，避免交叉感染[9]。
②提高防范意识；VAP预防的关键在于医护人员高度重视，严格无菌操作，定期进行专业知识与技术培训，不断提高医护人员对VAP的认识，促使他们在护理中更好地践行无菌操作。③加强营养支持：机械通气患者均应加强营养支持，可用肠外营养、肠内营养或二者兼用，尽量提高患者抵抗力[10]。从以往研究来看，肠内营养预防VAP效果要稍微优于肠外营养，因为前者可尽量减少细菌通过肠黏膜往血液与肝脏移行，保障肠道菌群平衡。重视胃逆行感染预防：患者病情允许的情况下，适当将床头抬高30°～45°，避免胃内容物反流，检查有无肠鸣音、腹胀等，严格按照医嘱服用胃动力药[11]。（2）机械通气相关护理：①呼吸机管道及相关物品管理；呼吸机管道属于细菌寄居主要场所，管路冷凝水则是主要污染源，为此要做好呼吸机管路系统消毒与管理，相关设备应交由专人管理，间隔24 h更换管路1次[12]。雾化器、湿化罐中雾化液要及时倾倒，冷凝水集结瓶放置在管路最低处，便于及时倾倒，可预防反流。②套管护理：导管应选取刺激性小与大小合适为佳，并固定妥善，避免插管扭曲，对气囊有无漏气及时检查，确保成人气囊压力保持在25～30 cm H2O，尽量阻断气囊分泌物流入肺部[13]。③正确、适时及有效吸痰：间隔1～2 h听诊肺部呼吸音，适时吸痰；吸痰管应迅速、轻柔及准确插入，保障正压进负压出，吸痰应左右旋转后往上提出，时间低于15 s/次，吸痰应严格按照无菌操作执行，而且原则为先气道后口腔[14]。④加强口腔护理：进行3～4次/d口腔护理，及时清除口腔分泌物，并根据口腔pH选取合适的护理液，如pH较低者采取2%碳酸氢钠，较高者采取2%～3%硼酸溶液，中性者则采取1%～3%生理盐水或生理盐水[15]。此外，长期进行机械通气，每周应进行口咽部与下呼吸道痰液细菌培养，根据药敏应用合适的抗生素。
1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，VAP危险因素则采取Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较 两组血白蛋白、机械通气时间、APACHEⅡ评分、抗生素联用种类、再次插管率、神志昏迷率、病死率比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 VAP相关危险因素回归分析 将是否发生VAP作为因变量进行回归分析，而VAP危险因素则作为自变量，结果显示多次插管、机械通气时间、神志昏迷及APACHEⅡ评分≥15分为危险因素，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
ICU呼吸机通气辅助治疗比较常见，但护理不当极易发生呼吸机相关性肺炎，影响治疗与预后，甚至导致患者死亡，需加强重视。笔者结合相关文献，同时针对接诊的420例ICU呼吸机辅助治疗患者进行对照，从VAP与非VAP患者比较可知，VAP组与非VAP组在血白蛋白、机械通气时间、抗生素联用种类、再次插管率、神志昏迷率、病死率及APACHEⅡ评分上比较差异均有统计学意义（P<0.05），而经回归分析后显示多次插管、机械通气时间、神志昏迷及APACHEⅡ评分≥15分为危险因素。
有学者通过研究表明二次插管可使得感染危险提高6倍，为此在常规情况下若无气囊漏气等尽量不要频繁更换气管插管[16-17]。机械通气本来就属于有创操作，长时间应用会造成下呼吸道暴露在外界时间过长，从而使得机体自然防御能力下降或受损，加上通气时间延长，患VAP几率亦会有所升高[18]。神志昏迷患者发生VAP几率要明显高于非昏迷者，因为神志昏迷后患者丧失自主排痰能力，需机械通气辅助排痰，这样使得有创操作增多，VAP几率升高[19]。此外，APACHEⅡ评分≥15分者发生率也明显更高，这与相关学者的研究结果相似。
为了尽量减少VAP发生，在临床护理中除了要做好一般护理外，还要加强VAP相关护理。重视患者体位护理，严格按照无菌规范要求执行，并做好人工气道管理，合理更换管路，重视胃肠道营养，还要加强医护人员卫生管理，及时去除口腔与消化道污物[20]。综上所述，多次插管、机械通气时间、神志昏迷及APACHEⅡ评分≥15分属于ICU呼吸机相关性肺炎危险因素，临床需加强重视。
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（收稿日期：2016-01-19） （本文编辑：李颖）